开闭链训练对肩胛骨动力异常人群上肢稳定性的影响

张驰 杨笛 张秦

(1.北京城市学院生物医药学部 北京 100083;2.北京大学国际医院康复医学科 北京 102206)

肩关节是机体中活动度最大，稳定性较差的关节［1］，良好的稳定性有助于预防损伤。肩关节稳定性主要依赖于静态稳定系统和动态稳定系统。其中，骨和韧带/关节囊等软组织构成静态稳定结构；动态稳定结构主要包括肌肉-肌腱复合体［2］。肱骨头和关节盂面积相差太多，使肩关节稳定性丢失，因此需要肩关节周围韧带以及肌肉-肌腱复合体共同作用维持肱骨头位置和肩关节稳定［3，4］。尽管肌肉作为关节动态稳定结构，但肌肉功能发生改变（无力、短缩等）会引起关节失稳［5］。此外，肩胛骨运动与肩关节稳定性之间有很强的相关性［1］。肩胛骨静态位置和运动轨迹发生改变称之为肩胛骨动力异常（Scapular Dyskinesis，SD），肩关节不稳患者中常出现SD，SD发生时患者肩关节稳定性也会下降，二者之间相互影响，因此纠正SD，可减少上肢运动过程中肩关节失稳的发生［1-7］。近些年，闭链训练逐渐被应用到上肢康复中，但针对SD的康复动作的研究中大多是开链训练，且已经证明一些开链训练方法对SD是有效的，但对闭链训练研究和应用相对较少［8，9］。因此，此次研究采用开链与闭链两种不同模式训练对SD 人群进行干预，明确两种训练方法对SD 人群上肢稳定性的影响，为SD康复和上肢稳定性训练提供新思路，指导临床实践。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象情况

此次研究选取右侧SD 患者36 人（男17，女19），1年内上肢无骨折、脱位等严重损伤或手术史，无肩袖损伤、肩峰撞击综合征、上盂唇损伤等肩部损伤，无严重的脊柱损伤，无上肢和颈部神经损伤。将受试者随机分为对照组，开链组和闭链组各12人。各组具体情况如表1所示。

表1 受试者基本情况

1.2 研究方法

实验干预前对3 组受试者分别进行Y-Balance 测试（Y-Balance Test，YBT）和上肢闭链稳定性测试（Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability Test，CKCUEST）［10］，具体测试方法及计算方法见表2。对3组受试者进行6 周不同模式的干预，对照组在实验期间不做任何干预，开链组使用开链训练进行干预（第1、2 周无负重，第2、3 周3 磅哑铃负重，第5、6 周5 磅哑铃负重），闭链组使用闭链训练进行干预，具体训练方法和干预计划见表3和表4。干预后对3组受试者重新进行Y-Balance测试和上肢闭链稳定性测试。

表2 YBT和CKCUEST测试方法及计算方法

表4 训练内容及干预计划

2 结果

如表5所示，组内干预前后对比发现，开链组干预后YBT和CKCUEST结果明显高于干预前结果，差异具有显著性（P＜0.05）；闭链组干预后YBT 和CKCUEST结果明显高于干预前结果，差异非常具有显著性（P＜0.01）。干预后，组间结果对比发现，开链组YBT 和CKCUEST结果明显高于对照组结果，差异具有显著性（P＜0.05）；闭链组YBT 和CKCUEST 结果明显高于对照组结果，差异非常具有显著性（P＜0.01）；闭链组YBT和CKCUEST结果明显高于开链组结果，差异具有显著性（P＜0.05）。

表5 开/闭链训练对YBT和CKCUEST的影响（M±SD）

3 讨论

经过6周开链/闭链训练，开链组/闭链组的YBT和CKCUEST测试结果均明显高于干预前结果（P＜0.05，P＜0.01），且闭链组的YBT 和CKCUEST 测试结果明显高于开链组结果，这说明开链训练和闭链训练均可以改善SD人群的上肢稳定性，闭链训练较开链训练训练效果更显著。

在肩关节全范围运动中，骨和韧带等静态稳定结构维持运动终末端稳定性，而肩胛骨肌群（斜方肌和前锯肌）和肩袖肌群协同收缩维持运动中的稳定性［11］。肩袖肌群和斜方肌失衡是SD发生的主要原因，因此SD对肩关节稳定性必然产生不良影响［7］。肩胛骨依赖肩锁关节和肩胛骨周围的一些肌肉贴合于胸廓上，由于无典型的关节连接和缺少韧带结构，肩胛骨稳定性主要依赖于肩胛骨周围肌肉［11］。肩胛骨周围肌肉协同收缩产生的合力可提高肩胛胸壁关节的稳定性和功能表现，SD 发生时，肩胛骨在运动过程中斜方肌和前锯肌的协同收缩模式被打破，产生异常运动，影响肩胛胸壁关节和肩关节的稳定性。上肢闭链稳定性测试中，测试开始时支撑侧肩胛骨处于上回旋和内旋位置，测试过程中，随着摆动侧肢体移动，支撑侧肩胛骨会产生更多上回旋和内旋，并出现肩胛骨后倾，进一步说明SD对肩关节稳定性的影响。SD 康复的主要思路是纠正斜方肌和前锯肌的活动比率［12，13］。开链组中，俯卧外展外旋训练和侧卧外旋训练对斜方肌中束和斜方肌下束具有很强的刺激，同时它们对肩关节外旋肌群也会产生一定的影响［13，14］。肩关节外展90°进行训练对斜方肌中束刺激最明显，肩关节外展90°～150°进行训练对斜方肌下束刺激最强，推肩俯卧撑训练和毛巾擦墙训练对前锯肌均有效［13-15］。此次研究中开链组和闭链组采用的训练动作对斜方肌和前锯肌均有针对性，可纠正其活动比率，改善肩胛骨动力异常，提高上肢稳定性。

闭链训练与开链训练相比，运动时肢体产生速度低，多以多关节运动为主，训练时多块肌肉协同收缩［16］。这意味着使用闭链训练对斜方肌和前锯肌进行训练时，肩袖肌群和肩关节周围其他肌群也会受到影响。开链训练在上肢损伤的康复中的主要作用是促进结构重建和功能（关节活动度、肌力）恢复。开链运动肢体远端产生较大的速度，像投掷类项目，但肩关节也会产生较大的剪切力，肱骨头易偏离中心位置；而闭链训练中多块肌肉协同发力，紧紧包裹肱骨头且肢体远端速度低，产生轴向压力，利于肱骨头中心化，提高肩关节的稳定性。开链训练与闭链训练均会对关节本体感觉产生一定的刺激，轴向刺激是本体感觉训练的关键点。此次研究中，开链组轴向刺激的来源是3～5 磅的哑铃，而闭链训练轴向刺激更多由体重承担，同时闭链组训练后期，提高动作难度，对神经系统的协同能力也有所提高。

上肢过顶项目运动中，如游泳、棒球、水球、标枪等，运动员常常出现肩关节失稳，伴随肩关节损伤的发生率极高［17］。上肢过顶项目运动员每年长时间多次数重复上肢过顶活动，肩关节长期处于活动度过大的模式，运动员肩部结构产生适应性改变，肩关节稳定性下降，损伤风险升高［11-18］。游泳运动员肩关节关节囊松弛原因可能有两个：一是先天关节囊松弛；二是长期肩关节活动度过大导致的松弛，并且认为肩关节关节囊松弛是肩峰撞击综合征的潜在诱发因素［11］。上肢过顶项目运动员结构发生适应变化，治疗师所能处理的仅是肌肉失衡和轻微骨对位问题，训练是治疗师解决肩关节失稳的主要方法。对肩关节失稳的处理方法之前更多的关注点是肩袖肌群，而此次研究结果显示，对肩胛骨肌群进行干预可明显提高肩关节稳定性，这建议对肩关节不稳人群进行训练时，需要同时考虑肩胛骨肌群和肩袖肌群。

4 结语

闭链训练与开链训练均可以改善肩胛骨动力异常人群上肢稳定性，闭链训练比开链训练的训练效果更理想，在肩胛骨动力异常的康复中可多加入闭链训练，提高训练效果。肩胛骨肌群影响肩胛骨动力异常人群的上肢稳定性，训练中肩胛骨肌群和肩袖肌群需要同时考虑。尽管肩胛骨动力异常与肩峰撞击综合征等损伤的关系密切，但肩胛骨肌群对其他肩部损伤（肩袖损伤、肩峰撞击综合征等）人群的上肢稳定性是否有影响尚不明确，需进一步研究证明。