LCBDE与ERCP/EST治疗复发性胆总管结石疗效对比

徐西壮 刘瑞文

[摘要] 目的 比較LCBDE和ERCP/EST在治疗复发性胆总管结石方面的疗效。 方法 回顾性分析自2015年1月至2020年1月在我院就诊的复发性胆总管结石患者105例，其中LCBDE组59例，ERCP/EST组46例，比较两组手术时间、住院时间、住院费用、术后并发症发生率及残石发生率等。 结果 两组在住院时间、出血、胆瘘、术后残石发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。LCBDE组的平均手术时间为（103.33±21.22）min，明显长于ERCP/EST组的（62.52±13.91）min，差异有统计学意义（P<0.05）。LCBDE组住院费用为（2.41±0.51）万元，明显低于ERCP/EST组的（3.09±0.35）万元，差异有统计学意义（P<0.05）。LCBDE组感染率高于ERCP/EST组，差异有统计学意义（P<0.05），但LCBDE组急性胰腺炎发生率低于ERCP/EST组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 LCBDE与ERCP/EST均是治疗复发性胆总管结石的有效方法，术者可根据患者病情选择合理的治疗方案。

[关键词] 胆总管结石;括约肌切开术;胰胆管造影术;并发症

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）28-0067-04

Comparison of the efficacy of LCBDE and ERCP/EST in the treatment of recurrent choledocholithiasis

XU Xizhuang   LIU Ruiwen

Department of Hepatobiliary Surgery，the First People′s Hospital of Kunshan City in Jiangsu Province，Kunshan 215300，China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of LCBDE and ERCP/EST in the treatment of recurrent choledocholithiasis. Methods A total of 105 recurrent choledocholithiasis patients， including 59 patients in the LCBDE group and 46 patients in the ERCP/EST group， admitted to our hospital from January 2015 to January 2020 were retrospectively analyzed. The operation times， hospital stays， hospitalization costs， postoperative complications， incidences of residual stones in the two groups were compared. Results There were no statistically significant differences between the two groups in terms of hospital stay，the incidence of bleeding， biliary fistula， and residual stones（P>0.05）. The average operation time in the LCBDE group was（103.33±21.22）minutes， which was higher than that of（62.52±13.91）minutes in the ERCP/EST group，with significant difference（P<0.05）. The hospitalization cost in the LCBDE group was（2.41±0.51）ten thousand yuan，which was lower than that of（3.09±0.35）ten thousand yuan in the ERCP/EST group，with significant difference（P<0.05）. The infectious rate in the LCBDE group was higher than that in the ERCP/EST group，with significant difference（P<0.05）.But the incidence of pancreatitis was lower than that in the ERCP/EST group，with significant difference（P<0.05）. Conclusion Both LCBDE and ERCP/EST are effective methods for the treatment of recurrent choledocholithiasis. The surgeon can choose a reasonable treatment plan according to the patient′s condition.

[Key words] Choledocholithiasis;Sphincterotomy;Cholangiopancreatography;Complications

胆总管结石（Common bile duct stones，CBDS）是胆道系统常见疾病。目前常见治疗方法为腹腔镜胆总管切开胆道镜探查取石术（Laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）和内镜逆行胰胆管造影/内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy，ERCP/EST）。但CBDS术后有4%～24%的复发率[1]，这些复发病例常有一定的胆道结构异常或病理生理基础，如胆管狭窄、Oddis括约肌狭窄、慢性胰腺炎、胆管内残余结石或慢性胆管炎等[2]。目前认为胆总管结石复发的主要机制是胆管内胆汁淤积及细菌侵袭[3]，其他致病条件如胆总管成角、结石的直径及数量、胆道碎石、十二指肠乳头旁憩室、胆道内支架置入、反复ERCP操作及括约肌切开也是常见的危险因素。针对复发性胆总管结石，LCBDE和ERCP/EST两种术式目前仍然是主要治疗方法，这两种方法目前已广泛应用于临床，但针对复发性胆总管结石，何种手术方式临床应用价值更好仍存在不少争议。为进一步比较二者的临床疗效及价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院自2015年1月至2020年1月在我院就诊的复发性胆总管结石患者105例，根据手术方式分为两组，其中LCBDE组59例，男31例，女28例，平均年龄（64.11±13.57）岁;ERCP/EST组46例，男27例，女19例，平均年龄（61.32±16.87）岁。完善术前相关检查：包括血常规、生化、腹部B超、MRCP等。纳入标准：①术前 B超、CT或MRCP确诊为胆总管结石[4];②既往有胆道系统手术史，包括开腹或腹腔镜胆囊切除术、LCBDE 或ERCP/EST。排除标准：①胆肠吻合術后病例;②术前合并急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎者;③严重的心肺等基础疾病者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有手术均由高年资医生操作。①LCBDE组：采用常规三孔法，患者取平卧位，全身麻醉，常规消毒铺单。于脐下横行切开皮肤约1 cm，建立气腹，沿脐孔置入10 mm Trocar，该Trocar内置入腹腔镜。患者取头高位、左倾30°，在剑突下置入10 mm Trocar、右侧肋缘下平锁骨中线处置入5 mm Trocar。首先行腹腔镜探查，明确腹腔内有无腹水，肝、胃等腹腔内器官有无占位等病变。纵行切开胆总管，可采用网篮取石、液电或激光碎石、取石钳等多种方法取石。根据术中情况放置T管或一期缝合。②ERCP/EST组：常规术前准备后，咽部麻醉后进十二指肠镜至十二指肠乳头处，胆管进管，成功抽取胆汁后造影，透视明确胆管粗细、狭窄程度、结石大小及数量，根据乳头情况及结石大小选择是否行EST，插入网篮取石，较大结石可行碎石后取出，确定无结石残留，术后常规放置鼻胆管。

1.3 观察指标

以手术时间、住院时间、住院费用、手术后并发症发生率、残石发生率作为这两种手术方式的主要观察指标。

1.4 统计学方法

采用SPSS 14.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术时间、住院时间、住院费用比较

与ERCP/EST组相比，LCBDE组的手术时间更长，住院费用更少，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后并发症情况比较

LCBDE组共有10例（16.94%）出现并发症，包括感染9例（15.25%）、胆瘘1例（1.69%）;ERCP/EST组共有7例（17.39%）出现并发症，包括急性胰腺炎4例（8.69%）、出血2例（4.34%）、感染1例（2.17%）。其中LCBDE组感染率高于ERCP/EST组，差异有统计学意义（P<0.05），但LCBDE组急性胰腺炎发生率低于ERCP/EST组，差异有统计学意义（P<0.05），两组出血及胆瘘的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组患者术后残石发生率比较

所有患者随访半年[5]，半年内行MRCP、CT或B超等检查发现胆总管内结石，定为胆总管残石。LCBDE组残石0例（0%），ERCP/EST组残石2例（4.34%）;两组术后残石发生率比较，差异无统计学意义（P=0.190）。

3 讨论

胆道系统术后胆总管结石复发，是临床上面临较多的问题。关于胆总管结石复发的相关研究很多[6-7]，目前较认可的因素为结石大小及数量、胆总管内径、年龄>65岁等，随着LCBDE和ERCP/EST两种手术方法在临床应用方面逐渐成熟，二者现已成为治疗胆总管结石重要方法。但两种术式的应用价值目前仍存在较多争议[8]。

复发性胆总管结石的患者多有胆道手术史，在行LCBDE手术时有以下特点：①手术区域粘连严重，术野暴露困难，无法进行徒手探查以明确胆总管结石大致方位。②肝门处结构粘连，造成肝门部解剖不清，甚至由于粘连致解剖变异。为减少该类患者损伤，笔者认为，术中在分离粘连时应按照粘连的层次走形，避免在不确定结构的情况下使用电刀或超声刀大块组织盲目分离。在寻找胆总管时，组织分离应从肝圆韧带下方肝门处向右侧仔细探查。术中还需明确肝十二指肠韧带大致走形，在分离过程中仔细辨别右肝管和右肝动脉位置，防止损伤。胆总管位置难以确定或与门静脉鉴别困难时，可使用细针筒穿刺以分辨。如患者伴有胆囊结石、胆囊炎症较重，有时出现三角区瘢痕性粘连，需确认三管后再夹闭切断胆囊管。多种因素导致LCBDE手术难度增加、手术时间延长[9]。本研究结果显示，LCBDE的手术时间较ERCP/EST组更长，可能是因腹腔粘连所致。而对于一些高龄、心肺功能不全的患者，建议以ERCP/EST进行治疗，ERCP/EST术后疼痛较轻，可早期下床活动，胃肠道蠕动功能恢复快，不存在切口感染可能。本研究结果显示，ERCP/EST住院费用较高，可能与术中使用一次性耗材有关，对于经济条件差的患者可考虑使用LCBDE取石。ERCP/EST手术创伤较小、术后胃肠道功能恢复快，而随着快速康复外科[10]的推行，LCBDE的住院时间也明显缩短，可能是导致二者住院时间无统计学差异的原因。

在术后并发症方面，ERCP/EST作为一种侵袭性的治疗方法，其急性胰腺炎的发病率明显高于LCBDE组，与国内外大多数研究一致[11]。在行ERCP/EST操作时，在导丝的引导下，逐步进入胆管然后切开造影，这样可以避免胰管显影，针对老年人及慢性胰腺炎患者，行胰管造影时宜缓慢推药，并在术前使用生长抑素等药物。对于高龄患者有胆总管结石合并急性胆管炎时，如果术前患者生命体征平稳，建议做好充分的术前准备;对于一般情况较差，且急需手术的患者，可先行鼻胆管引流或放置胆管内支架缓解患者症状，待患者一般情况好转后，进行下一步治疗。本研究中ERCP/EST组出现急性胰腺炎并发症4例，均对症治疗后病情好转。有专家认为[12]，高龄患者、造影剂注射过快、肠液反流、Oddis括约肌痉挛、急性胰腺炎病史等，均易导致ERCP术后急性胰腺炎的发生，因此在行ERCP手术时要充分做好围术期准备，积极预防急性胰腺炎的发生。本研究在感染性并发症方面，LCBDE组发生率高于ERCP/EST组（P<0.05），可能与LCBDE组患者的气管插管、腹腔引流管、导尿管的放置相关[13]。ERCP/EST组有1例感染性并发症，为肺部感染，考虑因患者胆总管下端纤细，显影困难，手术时间较长，患者术中误吸所致。为减少术后并发症的发生，笔者建议：①所有手术操作由经验丰富的医生操作，避免手术时间过久，导致术后并发症出现。②合理应用加速康复外科理念[14]，推荐早期拔出引流管，可以减少相关并发症的出现。③因本研究病例数量较少，未能在二者出血及胆瘘相关并发症方面总结出较高价值的结论。本研究ERCP/EST组有两例出血，原因可能为：①术中使用高频电源切开时，行走速度过快，导致切开时凝血不彻底，易导致出血。②乳头显露困难，反复进行插管，反复碎石、网篮取石导致出血[15]。③胆总管下段及十二指肠乳头由十二指肠后动脉供血，该血管直径为l～2 mm，行EST时若切开长度>15 mm，易损伤该血管导致出血[16]。因此对于结石直径较大、数量较多、乳头显露困难的患者，不推荐行ERCP/EST取石。

胆总管残石残留受多种因素影响，包括术前合并有急性胰腺炎、Oddis括約肌水肿、术中胆总管下端显示不清等，且受气体干扰，常规的B超检查针对胆总管下端结石易造成漏诊。为预防胆总管结石术后残石，笔者认为：①在胆道镜探查胆总管时，不仅要探查至肝内2～3级胆管，还需充分探查胆总管下端直至乳头开口处。②针对术后肝功能异常、黄疸或腹痛患者，应积极完善MR检查明确诊断。③对于胆总管结石较多或合并有肝内胆管结石患者，建议放置T管，以便术后经T管取石。针对胆总管残石患者建议首选ERCP/EST取石，因ERCP/EST创伤小、恢复快，更具优势。ERCP/EST术后放置的鼻胆管相对于T管，减少了因胆汁流失过多导致的水电解质代谢紊乱，经自然管道流出，放置时间较短，缩短患者住院时间及带管时间。但放置T管所形成的窦道更有利于处理胆总管残石。因此LCBDE术后放置的T管仍无法被其他方法完全替代。对于ERCP/EST取石失败或患者不具备相关条件者，可考虑行LCBDE取石。

综上所述，LCBDE及ERCP/EST两种手术方式均为治疗复发性胆总管结石的有效手术方式，对于经济条件困难、胆总管多发大结石、胆总管上段结石、乳头插管困难、考虑保留 Oddis括约肌功能的年轻患者，采用LCBDE方式效果较好。对于高龄、基础疾病较多、胆总管下段结石患者等推荐采用ERCP/EST取石。但仍需根据患者自身情况、术者及单位医疗条件采取合理的手术方法，以达到更好的治疗效果。

[参考文献]

[1] Ando T，Tsuyuguchi T，Okugawa T，et al.Risk factors for recurrent bile duct stones after endoscopic papillotomy[J]. Cut，2003，52（1）：116-121.

[2] 尼加提·塔西甫拉提，地力木热提·艾买提，张新峰，等.胆囊结石合并胆总管结石的相关危险因素分析[J].中华普通外科杂志，2020，35（8）：633-636.

[3] 王怀志，苑军正，汪海，等.腹腔镜胆囊切除术后残余胆管结石原因分析及处理[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2016，10（2）：179-180.

[4] 李伟，石传科，郭锋满，等.腹腔镜胆囊切除术后胆总管结石复发的危险因素分析[J].中国实用医刊，2019，46（3）：53-57.

[5] 王鹰.1.5T磁共振MRCP诊断胆总管结石的临床效果评价[J].中国医药指南，2019，17（14）：101-102.

[6] Sun YP，Hong TH，Sang KL，et al.Recurrence of common bile duct stones following laparoscopic common bile duct exploration：A multicenter study[J].Journal of Hepato-biliary-pancreatic Sciences，2019，26（12）：578-582.

[7] 杨沿江，杨传玉，田烨，等.腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石术后结石复发危险因素的meta分析[J].腹腔镜外科杂志，2020，25（2）：118-125.

[8] 陈平，苏秉忠，丛春莉，等.胆囊结石合并胆总管结石不同治疗方案的临床分析[J].中华消化杂志，2019，39（1）：40-44.

[9] Deng F，Zhou M，Liu PP，et al. Causes associated with recurrent choledocholithiasis following therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography：A large sample sized retrospective study[J].World Journal of Clinical Cases，2019，7（9）：1028-1037.

[10] 李伟，蔡剑锋，袁年勇，等.快速康复外科结合临床路径管理模式在腹腔镜胆道探查术中的应用[J].中华肝胆外科杂志，2018，24（9）：604-608.

[11] 滕鹏，曾林.腹腔镜与开腹手术在胆总管结石二次胆道手术中临床疗效对比[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2018，12（3）：223-225.

[12] 张立洪，陶立德.胆总管结石合并胆囊结石两种微创治疗方案的比较[J].中国现代普通外科进展，2020，23（10）：818-820.

[13] 杨金伟，陈昊.内镜逆行胰胆管造影术后主要并发症的防治[J].中华肝胆外科杂志，2019，25（2）：149-154.

[14] 李立军，王玉美.加速康复外科联合腹腔镜探查治疗老年胆总管结石的疗效[J].中华普通外科杂志，2018，33（2）：130-133.

[15] 温暖，王正华，吴志伟，等.ERCP及EST术后迟发性出血的原因及防治[J].肝胆胰外科杂志，2020，32（1）：56-58.

[16] Wang CY，Wang CH，Tzeng YS，et al.Intraoperative assessment of the relationship between nipple circulation and incisionsite in nipple-sparing mastectomy with implant breast reconstruction using the SPY imaging system[J].Ann Plast Surg，2018，80（Suppl 1）：S59-S65.

（收稿日期：2021-03-29）