抗体特异性预测方法克服HLA-Ⅰ类抗体所致血小板输注无效患者1例*

唐雯 袁君 严京梅 吴毅 齐清 栾建凤 刘太香 吴敏慧 史丽莉 冯晨晨 薛敏

血小板输注主要用于预防和治疗血小板减少或血小板功能缺陷引起的出血，血小板输注无效是指输注后血小板计数增量低于预期，是血小板输注的一种主要并发症。血小板输注无效可能导致出血风险增加，死亡率增加，住院时间延长导致医疗费用增加。导致血小板输注无效的原因包括免疫因素和非免疫因素，绝大多数临床血小板输注无效是由非免疫因素引起，包括感染与脓毒血症、发热、弥散性血管内凝血（DIC）、脾肿大、出血和使用药物等[1-4]。免疫因素包括抗-HLA抗体、抗-HPA抗体、抗-CD36抗体等同种抗体以及药物介导的血小板抗体[3，5-6]，多由妊娠、反复输血、移植等触发。抗HLA-A、-B抗体是最常见的免疫因素，占所有免疫因素的80%～90%[7]。对于HLA抗体引起的血小板输注无效，常采用随机供者交叉匹配、HLA抗原匹配和抗体特异性预测（antibody specificity prediction，ASP）三种配型策略寻找相同或相容的供者加以克服[6，8]。近期，我们遇到一例具有多种HLA抗体的血小板输注无效患者，采用ASP方法，取得了较好的血小板输注效果。

资料与方法

1 病例资料 患者，男，85岁，身高165 cm，体重70 kg，37年前有放射源暴露史，三系细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少37年。近1年病情加重，于2019年7月8日门诊以“骨髓增生异常综合征MDS-RAEB2”收住本院。相关血液学指标检测结果：A型RhD+，血红蛋白66 g/L，血细胞比容0.189 8，白细胞2.9×109/L、血小板21×109/L，无发热，脾肿大。入院前有输血史，在外院出现过血小板输注无效情况。入院后，予阿扎胞苷0.1 g皮下注射连续5天，化疗过程顺利。7月17日血小板计数10×109/L，7月20日输ABO同型单采血小板1个治疗量，7月22日血小板计数19×109/L。随后3次输注ABO同型单采血小板，血小板计数小于10×109/L，出现输注血小板无效。群体反应性抗体（PRA）检测发现较高比例的HLA抗体。其后，输注随机ABO同型单采血小板和ASP法选择ABO同型单采血小板共18次24个治疗量，输注红细胞5次10个单位。2019年11月2日患者出院。

2 患者血型鉴定与HLA抗体检测方法 ABO及RhD血型采用微柱凝集法（美国BIO-RAD公司），HLA低分辨分型采用PCR-SSP基因分型方法（美国CareDx公司），HLA抗体检测采用Luminex技术平台（LABScreen PRA Class Ⅰ and Class Ⅱ，美国Thermo Fisher公司），血小板配型采用固相凝集法（长春博德生物技术有限责任公司）。

3 血小板供者选择策略 在患者出现血小板输注无效后，首先采用随机供者交叉配型筛选供者，在随机供者交叉配型发生困难后启动患者HLA抗体鉴定和HLA分型。根据患者HLA抗体结果，采用ASP法选择供者血小板[9]，即通过检索江苏省血液中心的血小板供者资料库，避开HLA抗体特异性的ABO同型血小板作为候选供者，对候选供者进行血小板交叉配型，选择交叉配型阴性的供者血小板供患者使用。在无合适供者血小板时，则选择随机交叉配型中反应性最弱的随机ABO同型单采血小板。

4 血小板输注效果评估 供者血小板计数按2.8×1011计，使用NZ2000和XE5100全自动血细胞分析仪检测患者输注血小板前、输注后1 h的血小板计数，以血小板输注后增量（PPI），输注后血小板回收率（PPR）和血小板校正增加指数（CCI）作为评判指标，具体计算公式见文献[10-11]，输注后1 h CCI＜7 500判为输注无效。

结 果

1 患者HLA基因型及HLA抗体检测结果为HLA*A11，24；HLA*B13，51。检出抗A2，68，69、抗B7，8，18，27，35，37，39，41，42，44，45，48，50，55，56，57，58，60，61，62，63，64，67，71，72，75，76，81，82抗体。

2 ASP法选择供者血小板结果 从1 000人的血小板供者资料库中，检出避开患者抗体特异性的供者18位。18位供者与患者HLA-A、B位点的配合度分类结果见表1。

表1 ASP方选择18例供者表型与患者表型的配合度分类

3 血小板输注与效果评估 患者住院过程中共输注单采血小板18次24个治疗量，见表2。采用ASP法选择供者血小板共输注8次12个治疗量。病人输注最后一次血小板后出院，没有进行输注后血小板计数，在评估输注疗效时剔除。7次输注ASP法选择的11个治疗量血小板，1 h-CCI值平均16 030（范围14 068～19 427），1 h-CCI均大于7 500，输注有效。10次输注随机供者血小板，1 h-CCI平均4 153（范围0～12 728），其中5次输注后1小时血小板增量为0或负增长，相对应的血小板交叉配合试验有不同程度的反应性；4次1 h CCI＞7 500，输注有效，输注效果变动很大。

表2 血小板输注疗效评估

4 ASP法选择供者血小板输注典型例子 如图1所示。在该次血小板输注前，血小板计数为7×109/L。输注ASP法选择的血小板2个治疗量（1个治疗量估算为2.8×1011/L），1 h后升至65×109/L，1h-CCI为19 427，PPR为0.75，效果满意。2天后血小板计数降至23×109/L，5天后血小板计数降至14×109/L。选择的供者HLA抗原为HLA-A11，11；HLA-B13，51，与患者0错配，并完全避开了患者的HLA抗体。

图1 患者输注ASP法选择2个治疗量血小板前后血小板变化曲线

讨 论

血小板输注无效是血小板输注中常见棘手问题。目前普遍接受的血小板输注无效的定义是，连续输注两次ABO相容性血小板（至少其中一个保存时间不超过48 h）后，1 h校正计数增量（1 h-CCI）小于7 500[12]。1 h-CCI值被用于预测免疫性血小板输注无效[13]，非免疫因素被认为是影响输血后20 h-CCI的主要因素[14]。输注后10 min的血小板计数与60 min的血小板计数有良好的相关性，且输注后10 min的血小板计数更易获得[15]。因此，通常用10 min～1 h的CCI评估血小板输注的有效性。专家建议，当怀疑血小板输注无效时，应在输血后10～60 min内进行血小板计数，并评估输注效果[16]。通常假设成功的输血，在1 h内的CCI大于7 500，表示血小板回收率至少在20%～30%之间，或在20～24 h内CCI大于4 500[17，18]。除了CCI，PPI和PPR也常用作血小板输注效果的评判指标。它们简单直观，便于临床使用。与PPI和PPR相比，CCI引入了患者体重作为校正因子，便于不同体重患者之间疗效的比较。

免疫性血小板输注无效病例80%与HLA同种抗体有关。HPA和CD36抗体也与血小板输注无效有关，但几率较小，并常常伴随存在HLA抗体。因此，血小板输注无效患者选择供者血小板时，首先考虑HLA的配合问题。在HLA配合血小板输注无效时，再考虑HPA及CD36抗体及其配合性问题。

供者选择方法有三类：根据交叉配型试验相容选择随机血小板，根据HLA抗原相容选择血小板和ASP方法选择血小板。ASP方法是根据受者的抗体特异性选择供者血小板的方法[9]。该方法通过检测鉴定受者的HLA抗体的特异性，在血小板供者资料库中，寻找避开受者已知HLA抗体的供者，可以最大量获得与患者相容的血小板供者。该策略获得的供者包括CREG分类中的A级匹配（供受者HLA-A、B位点抗原匹配）的供者、BU级匹配（供受者HLA-A、B位点有1～2个抗原未知或缺失，无抗原错配）的供者，以及存在HLA抗原错配但避开患者HLA抗体的供者。本案例在1 000人左右的血小板供者资料库中，采用ASP方法找到了18位供者，供者检出率1.8%。在这18例供者中，没有1例是A级配合的血小板。ASP方法（18例）与抗原配合策略（无错配2例）比，供者数量增加了9倍，大大扩展了供者的范围。

本案例中，患者是一名长期三系细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少的病人，体内产生多达32种HLA抗体，随机交叉配合试验筛选血小板供者困难。共进行18次24个治疗量的血小板输注。8次ASP方法筛选血小板，10次随机供者血小板。实际提供ASP配合血小板的供者5人8次（1错配3人5次，2错配1人1次，3错配1人2次）。从输注效果看，1h-CCI均大于14 000，1h-PPR均大于50%，输注有效。其中一例供者提供了两次血小板。他与患者有3个抗原错配，由于避开了患者存在的HLA抗体特异性，其CCI分别为16 747和15 408，大于随机供者CCI的最高值（CCI：12 728），仍然能够获得满意的输注效果。所有随机供者血小板的HLA，HPA及CD36抗原不明，均为交叉配合试验中反应阴性或反应最弱者，CCI最高12 728，低于ASP配合供者血小板的最低CCI（14 068）。由于这18次输注发生在同一患者身上，消除了个体间的生物学差异，ASP配合的血小板输注效果明显好于随机供者的血小板。

ASP方法在理论上会造成新的HLA-I类抗体产生，降低后续成功寻找配合血小板的概率。降低抗原错配的对策是在鉴定HLA抗体特异性的同时进行HLA分型，从ASP配合的供者中筛选HLA抗原配合的供者。

总之，ASP方法可以筛选获得更多可用的血小板供者。供者血小板也可以获得满意的输注效果。所以，ASP选择血小板方法是一种适用于高致敏性的血小板受者，比较高效的血小板筛选方法。

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