盆底超声检查诊断及评价老年妇女盆底功能障碍性疾病的研究进展

赵芸珂，罗红，肖蓉

1.四川大学华西第二医院超声科，四川成都610041；2.四川大学华西医院西藏成办分院超声科，四川成都610041

老年女性盆底功能障碍性疾病（PFD）指盆腔及生殖道支持组织缺陷、自然衰老及妊娠分娩等各方面因素引起的盆底结构和功能异常，从而发生功能障碍性疾病[1]。临床表现多为压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、盆底失弛缓综合征、肛提肌损伤及性功能障碍等，是中老年女性的多发病、常见病之一，并已成为继高血压、糖尿病及骨质疏松症后对老年人群生活质量构成重大威胁的常见慢性疾病之一[2]。其主要发病机制多在于年轻时不正确妊娠、分娩方式、肥胖及慢性咳嗽等腹压增加所致，若不及时干预，长此以往会导致患者自信心下降、社交生活减少、体力活动减弱以及生活质量明显下降等一系列负性作用。

据统计，我国有37.8～45.2%已生育妇女伴有不同程度的盆底功能障碍，并随着年龄增加发病率逐渐升高[3]。目前，缺乏统一治疗方法指南，多以前期各类功能康复锻炼和后期手术治疗为主。但手术治疗存在一定风险性、创伤大及费用高等一系列问题。因此，及时在早期发现病情并制定有效的非手术治疗方案，可有效避免后期患者承受手术的痛苦。

目前，检测PFD 影像学方法较多，其中主要包括盆腔器官造影术、腔内、动态盆底MRI 及超声检查等方法[4]。其中盆底超声的检查因操作简单、无创性及无辐射性等优点，已广泛运用于PFD 诊断及评估临床[5]。基于此，本研究小组通过总结大量文献资料并结合临床实践，对盆底超声的检查在老年妇女盆底功能障碍性疾病中的运用进行总结，从而为医护人员在日后工作选择盆底超声对老年女性盆腔功能障碍性疾病提供依据，利于提高对患者盆底功能障碍性疾病诊断和评价的准确率，同时可为临床治疗方案的制定提供可靠形态学参数。

1 盆底超声在老年女性压力尿失禁诊断和评价中的应用

尿失禁是PFD 常见类型之一，其在老年人群中发病率可高达50%，并随着年龄增加呈逐渐上升趋势[6]。其发病机制多由妊娠、分娩及盆腔大手术病史引起，盆底筋膜、肌肉及韧带松弛等一系列盆底损伤。尿失禁主要分为压力性尿失禁（SUI）、局部尿失禁以及混合型尿失禁。其中压力性尿失禁最为常见，占所有尿失禁患者60%以上，主要临床表现为患者腹压增加时易引发尿液的不自主流出，并依据“尿垫试验”可分3 级，1 级和2 级多存在解剖结构的异常，3 级多为尿道内括约肌缺血造成[7]。

目前应用于老年SUI 诊断及评价的影像学方法主要有MRI、CT 和超声检查。但MRI、CT 均有一定的局限性。随着3D/4D 的盆底超声不断完善，因其具有实时性、经济性、便捷性及非介入性等优点，已成为诊断SUI 主要手段。其诊断女性SUI 盆底超声的主要参数有膀胱颈移动度、膀胱颈旋转角度和尿道膀胱后角。其中，测量方式主要分为静息状态时，最大Valsalva 动作时间[8]。其多选用彩色多普勒超声诊断仪,选用探头频率为4～8MHz。且检查时取患者截石位,将探头放置在尿道外口和阴道外口的连接部位，观察尿道、膀胱和耻骨联合，探头二维发射角度为70°,三维采集角度为85°。

肖玲佳等[9]通过盆底超声检查和尿动力检查检测SUI患者84 例，结果显示盆底超声的检查不仅能检测出膀胱颈移动度，以及静息期和Valsalva 动作下膀胱尿道后角、尿道角和近段功能尿道长度，同时对评估压漏尿点压、最大尿道闭合压的变化亦有明显作用。林雁等[10]采用超声监测对压力性尿失禁(SUI) 患者凯格尔盆底肌锻炼前后进行相比，发现盆底超声更能有效评估盆底肌治疗疗效，从而对盆底肌锻炼治疗起着指导作用。

综上，盆底超声不仅可评估静息期和Valsalva 动作下的各项盆底参数，同时可作为评估治疗疗效最有效的客观参考依据。

2 盆底超声在老年女性盆腔器官脱垂诊断和评价中的应用

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）指机体盆底肌肉与骨骼支持系统作用逐渐减弱，导致盆腔内直肠、子宫与膀胱等器官位置出现下移的一种疾病，其主要分为阴道前壁脱垂（膀胱、尿道膨出）、子宫（阴道穹窿）脱垂及阴道后壁脱垂（直肠膨出）[11]。随着我国人均寿命提高和人口老龄化程度不断加深，以及老年人群器官生理机能不同程度的退化，女性老年盆腔脏器脱垂发病率已成逐渐上升趋势，并已成为影响中老年女性生活质量的疾病之一。有研究表示，我国60岁以上妇女中POP患病率高达20～40%[12]。

因此，如何快速有效地诊断该病并选择适宜方法治疗该病，是广大医务工作者面临的首要问题。目前由于盆底超声具有实时性、动态性、无创性及图像显示清晰等优势，成为高效且准确的诊断方法之一，对早期检出和明确诊断提供最准确的客观参考资料，并可直观、立体化的显示盆底结构和形态，同时可为手术及评价提供最直观、最有效的影像学资料[13]。其多选用彩色超声仪,频率2～8 MHz。取截石位,在耻骨联合下缘到直肠肛管连接的水平部观察盆膈裂孔静止期、Valsava 运动时与缩肛期肛提肌裂孔宽径、长径及面积。

刘晖等[14]采用三维盆底超声断层（TUI）进行盆底三维容积数据采集并进行分析，发现TUI 技术可在多个连续的平行平面上显示肛提肌的形态、静息状态、最大Valsalva及缩肛状态下盆腔状态。黄蓉等[15]通过四维盆底超声测量90 例老年POP 患者腹腔镜下子宫、双附件切除术+阴道前壁及后壁修补术+阴道残端骶韧带悬吊术前及术后的膀胱最低点、子宫颈前后唇、直肠壶腹部与耻骨联合后下缘的距离，肛提肌裂孔面积。结果显示盆底四维超声可更好评估盆底手术后疗效，可为手术提供客观参考依据。

综上，通过盆底超声可有效显示老年盆腔器官脱垂患者中静息状态、最大Valsalva 动作时盆腔结构和形态，同时可在手术前和手术后提供客观对比数据。

3 盆底超声在老年盆底失弛缓综合征诊断和评价中的应用

盆底失弛缓综合征又称盆底痉挛综合征，临床表现为静息时盆底肌呈持续收缩状态，排便时盆底横纹肌反射性弛缓功能失常，导致耻骨直肠肌以及外括约肌等收缩情况出现异常，导致患者体内的粪便不能顺利排出的疾病，为老年女性盆底功能障碍性疾病常见的病症之一,并可出现慢性功能性出口梗阻型便秘[16]。

因此，在病情初期时应通过相关有效影像学技术诊断及评价，早发现可有效避免误诊漏诊。目前，常用诊断方法是排粪造影、盆底肌电图及肛管直肠测压研究等，可以迅速帮助判断有无直肠、盆底功能异常或直肠感觉阈值异常，但对于盆底肌动态运动的测量结果存在一定局限性。因此随着超声技术的不断发展,可直观的在静息状态、Valsalva动作时与盆底收缩动作时对盆腔脏器和盆底肌群进行全面的监测，可通过实时动态的成像对盆底结构和相关功能异常进行仔细定性、定量且全面评估，在盆底运动全程过程中具有较高的诊断准确性。其多选用色超声诊断仪，频率为4HMz～8HMz，取截石仰卧位于患者静息状态和Valsalva动作进行多平面扫查，测量患者肛提肌裂孔前后径、横径、形态变化和肛直肠角角度。

陈思佳等[17]通过选取64 例盆底失迟缓综合征患者，采用盆底超声可能清晰动态显示盆底肌各器官、肌群的形态结构及协同运动，并显示Valsalva 动作后肛直肠角的角度及肛提肌裂孔前后径变小。因此，盆底超声可应用于诊断和评价盆底失弛缓综合征。

4 盆底超声在老年肛提肌和肛门括约肌损伤诊断和评价中的应用

肛提肌作为盆底第二支持水平主要结构，其呈向下向内聚集成漏斗状，与周围筋膜共同构成盆隔和肛提肌裂孔，部分盆腔器官穿行于裂孔中，因此分娩易导致肛提肌损伤，从而导致盆腔器官相应受损[18]。此外，肛提肌裂孔面积的大小可反映盆底支持结构及盆底肌的顺应性与弹性，当裂孔面积越增大时盆底支持结构会越薄弱。据统计，新产妇肛提肌损伤的发生率约为10～36%，并随着年龄增长而发病率增加。因此，对肛提肌的参数和形态学变化的评价是预防与治疗的关键步骤。其中，目前临床中多以阴道指诊为主要诊断及评价方法，但肛提肌范围较广，部分肌肉组织手指触及不到，难以保证其正确性，容易出现漏诊误诊。随着盆底超声的不断进步，其具有重复性高、简便性、廉价性及分辨率高等优点，而且盆底超声对盆底解剖结构的显示可靠，图像重建和测量结果具有实时与精确的优点[19]。

肛门括约肌复合体（ASC）由联合纵肌、肛门外括约肌、肛门内括约肌及耻骨直肠肌构成。有研究显示，阴道分娩可影响盆底肌群，破坏ASC 功能及结构，从而造成ASC 损伤[20]。此外，随着老年生理机能不断下降，其在老年人群中发病率逐年提高。其临床表现为肛门括约肌撕裂及阴部神经损伤、肛门失禁、直肠阴道瘘及盆底疼痛等。因此对于ASC 损伤及时做出诊断，可降低老年患者误诊和漏诊率，防止ASC 症状进一步加重。目前，对于诊断和评价ASC 损伤使用最广泛的影像学方法是MRI，其因精度高及三维重建功能可对盆底肌肉结构进行高度重建，但费用高、普遍性低及操作难度大一定程度上限制其在ASC中应用[21]。因此，盆底超声因具有价格低廉、操作简便及舒适度高等优点被广泛使用。

5 总结

综上，女性盆底功能障碍性疾病作为老年女性患者常见疾病之一，其主要临床表现多为压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂、盆底失弛缓综合征、肛提肌损伤及性功能障碍等，其发病机制多由妊娠和分娩所致。加之上世纪我国产后康复尚未重视且并未兴起，因此绝大部分老年患者未经正规康复训练，导致盆底肌群和结构损伤严重。同时随着年龄的增长，导致PFD 病情加重。因此早期对盆底结构参数的评价可提前对老年PFD 患者进行干预和治疗。

目前针对PFD 诊断和评价多采用MRI、X 线、盆底肌电图及肛管直肠测压等方法，但均有一定局限性。盆底超声因其具有实时性、经济性、便捷性及非介入性等优点被广泛运用在老年PFD 患者诊断。此外，随着我国医疗技术不断发展，超声亦在不断发展中，其中3D/4D 盆底超声亦被运用于临床中，其清晰度、分辨率及动态性较普通盆底超声更具有优势。但我国医疗资源存在严重不均衡，导致3D/4D 超声在偏远落后地区及基层医院运用较少，因此下一步目标应提高偏远落后地区及基层医院设备、人员的资质。