慢加急性肝衰竭的发病机制和治疗进展

尚大宝， 项晓刚

上海交通大学医学院附属瑞金医院 感染科， 上海 200025

肝硬化患者一旦出现腹水、肝性脑病、黄疸、静脉曲张破裂出血，即进入了肝硬化失代偿。而慢加急性肝衰竭(ACLF)与肝功能的急剧恶化有关，往往造成肝衰竭、肝外多器官衰竭与高短期死亡率。ACLF病情凶险，发病机制目前尚不明确，除肝移植外，尚无有效的治疗措施。目前全球各地区对ACLF的定义主要来自于亚太肝病学会(Asian Pacific Association for the Study of Liver, APASL)、北美终末期肝病研究联盟(North American Consortium for the Study of End-stage Liver Failure, NACSELD)、欧洲肝病学会(European Association for the Study of the Liver, EASL)、世界胃肠病学组织(World Gastroenterology Organization, WGO)以及中华医学会(Chinese Medical Association，CMA)，这些定义虽然针对同一个疾病，但由于地域，引起该疾病的病因、诱因等不同，其临床特点和发病机制不尽相同，对该疾病的治疗和管理带来极大挑战。

1 ACLF的定义

ACLF的概念在1995年第一次被提出，用来描述急性和慢性肝损伤同时发生的情况。2006年中华医学会感染病学分会与肝病学分会最早对ACLF的定义为“在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿”[1]。2009年APASL的ACLF协作组首次发表其专家共识，定义ACLF为：无论有或无慢性肝病基础的患者，出现急性肝功能恶化，表现为黄疸(TBil≥5 mg/dl)和凝血功能障碍[国际标准化比值(INR)≥1.5或凝血酶原活动度<40%]，并于4周内出现腹水和/或肝性脑病。2013年EASL的一项包含8个欧洲国家的前瞻性多中心大规模研究(CANONIC)[2]结果，将ACLF定义为一种肝硬化的急性失代偿，与器官衰竭和短期高死亡率(28 d死亡率≥15%)相关的疾病。根据发生器官衰竭的数目，将其分为3个不同的等级(ACLF 1级、2级、3级)，其28 d和90 d死亡率分别为22%、32%、76%和40%、52%、79%[2]。2014年，NACSELD在肝硬化失代偿感染住院患者中定义感染相关的ACLF为“存在两个或多个器官衰竭(标准为存在休克、Ⅲ或Ⅳ级肝性脑病、使用血液透析或机械通气)，短期死亡率显著升高”[3]。同年，APASL专家共识更新了ACLF短期(28 d)具有高死亡率的特点。

比较发现，APASL专家共识强调了慢性肝病基础不局限于明确肝硬化，侧重肝衰竭，可以早期诊断ACLF以便于干预疾病进程，对早期死亡率敏感但是特异性差；欧美标准强调有明确肝硬化基础和多器官衰竭，侧重点并非肝衰竭，对ACLF的确诊可能会为时已晚，无法影响疾病的预后。基于这些……