经导管动脉栓塞术在难治性产后出血患者中的临床效果

李慧玲

（内黄县人民医院，河南 安阳 456300）

产后出血是产科常见危急重症，而难治性产后出血病情更趋凶险，若未及时有效治疗可诱发多脏器功能及凝血功能障碍，病死率可达45%以上[1]。目前针对难治性产后出血，临床主要通过子宫切除术治疗，尽管止血效果良好，可确保患者生命安全，但患者丧失生育能力对其身心健康存在负面影响[2]。随医疗技术完善及医疗器械更新，经导管动脉栓塞术应运而生，其在X线电视透视下将明胶海绵颗等物质置于目标部位使血管阻塞以达到止血的目的[3]。经导管动脉栓塞术具有止血迅速、效果显著等优势，应用于难治性产后出血中可有效保留患者子宫，满足对保留生育功能的需求，但此技术对卵巢血流状态及卵巢功能影响如何，仍缺乏相关循证依据[4]。本研究对此探究，旨在为临床完善难治性产后出血治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月～2020年4月在我院分娩时发生难治性产后出血患者73例作为研究对象，根据治疗方案不同分观察组（n=38）和对照组（n=35）。纳入标准：符合难治性产后出血诊断标准[5]；孕周＞32 w；发生出血后实施子宫按摩、缩宫药物等一线方案处理未有效止血；单胎妊娠；患者、家属自愿同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：有凝血障碍性疾病者；伴其他严重妊娠期合并症者；子宫下段裂伤严重者；有肝肾心功能缺陷者。观察组患者年龄23～33岁，平均年龄27.69S1.63岁；孕周33～41 w，平均孕周38.29S1.01w；体质量指数18～26 kg∙m-²，平均体质量指数21.31S1.06 kg∙m-²；新生儿体质量2.0～3.5 g，平均新生儿体质量3.03S0.18 kg；分娩方式：自然分娩18例，剖宫产20例；初产妇23例，经产妇15例，出血原因：宫缩乏力27例，胎盘因素11例。对照组年龄23～32岁，平均年龄28.01S1.58岁；孕周 34～41 ，平均孕周38.54S0.96 ；体质量指数18～26 kg∙m-²，平均体质量指数21.09S1.07 g∙m-²；新生儿体质量2.1～3.6 g，平均体质量3.04S0.19 g；分娩方式：自然分娩21例，剖宫产14例；初产妇20例，经产妇15例；出血原因：病因宫缩乏力23例，胎盘因素12例。两组患者年龄、孕周、体质量指数、新生儿体质量、分娩方式、产史、出血原因等基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：20170805）。

1.2 方法

根据患者实际情况合理选择钠盐、钾盐、镁盐、钙盐等药物积极纠正所有患者的水电解质紊乱；密切观察生命体征，若出现失血性休克，则去枕平卧、保暖、吸氧、建立静脉通道快速补充血液及晶体平衡液，血压仍低时给予肾上腺皮质激素或升压药物，并防治肾衰、保护心脏。

对照组实施常规方案止血：首先采用宫腔纱布填塞止血，若止血效果欠佳可联合球囊压迫，若仍未有效止血转行子宫次全切除术或子宫全切除术。

观察组实施经导管动脉栓塞术，于右腹股沟韧带中点、股动脉搏动最强部位穿刺，置股动脉导管，通过导管置入12 mL显影剂（速度6 mL•s-1），辅助X线数字减影定位出血部位，将明胶海绵颗粒注入实现栓塞，观察血病灶消失即为成功栓塞，再对另一侧子宫动脉进行同样操作，若止血无效转行子宫次全切除术或子宫全切除术。

比较两组止血效果、术前及止血成功时凝血功能、卵巢血流状态、术前及术后第一次月经来潮期间雌激素水平。

1.3 观察指标

1.3.1 止血效果相关指标

记录患者的止血用时、术中失血量、术后住院时间、下床活动时间、子宫切除数，并计算子宫切除率。

1.3.2 凝血功能

用非抗凝管采集患者3 mL肘静脉血，即刻用北京普朗新技术有限公司UN-2048A型凝血功能检测仪测纤维蛋白原（Fibrinogen，FIB）水平、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）、血浆凝血酶时间（Thrombin time，TT）。

1.3.3 卵巢血流状态

采用Philips iU22型彩色多普勒超声诊断仪检测卵巢血流状态，包括：卵巢动脉搏动指数（Pulsatility index，PI）和阻力指数（Resistance index，RI）。

1.3.4 雌激素水平

用非抗凝管采集患者3 mL肘静脉血，3500 rpm离心10 min，分离上清。选用上海酶联生物科技有限公司酶联免疫试剂检测促黄体生成素（Luteinizing hormone，LH）、卵泡刺激素（Folliclestimulating hormone，FSH）和雌二醇（Estradiol，E2）水平。

1.3.5 并发症

观察记录发症，包括：发热、产褥期感染、下腹胀痛，并计算并发症的发生率。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±SD）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 止血效果相关指标

观察组止血用时、术中失血量、术后住院时间、下床活动时间均明显少于对照组（P＜0.05）；两组子宫切除率无明显差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组止血效果比较

2.2 凝血功能

术前两组FIB、PT、APTT、TT无明显差异（P＞0.05）；止血成功后两组FIB水平均明显降低（P＜0.05），两组APTT、PT、TT明显延长（P＜0.05），其中观察组FIB水平高于对照组（P＜0.05），观察组APTT、PT、TT明显短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组凝血功能对比（±SD）

表2 两组凝血功能对比（±SD）

注：与术前相比，#P<0.05；对照组相比，*P<0.05。

组别 例 FIB（g·L-1） PT（s） APTT（s） TT（s） 术前 止血成功 术前 止血成功 术前 止血成功 术前 止血成功 对照组 35 4.22±1.13 2.95±1.26# 13.05±1.64 16.47±1.73# 32.08±2.85 39.27±3.45# 15.36±2.71 18.50±2.25# 观察组 38 4.38±1.09 3.67±1.18#* 12.68±1.76 15.39±1.82#* 31.29±3.36 37.35±3.08#* 16.13±2.82 17.39±2.14#*

2.3 卵巢血流状态

术前两组卵巢动脉PI、RI无明显差异（P＞0.05）；止血成功后两组卵巢动脉PI和RI无明显变化（P＞0.05）。见表3。

表3 两组卵巢血流状态对比（±SD）

表3 两组卵巢血流状态对比（±SD）

注：与术前相比，#P<0.05；对照组相比，*P<0.05。

组别 例 PI RI 术前 止血成功 术前 止血成功 对照组 35 0.89±0.20 0.81±0.19# 1.20±0.27 1.22±0.33# 观察组 38 0.91±0.22 0.83±0.23#* 1.18±0.31 1.26±0.37#*

2.4 雌激素水平

随访6个月，观察组失访2例，对照组失访3例，有效随访患者均于6个月内恢复月经。术前两组血清LH、FSH、E2水平无明显差异（P＞0.05）；术后两组患者第一次月经来潮时血清LH、FSH、E2水平均明显升高（P＜0.05），且观察组明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组雌激素水平对比（±SD）

表4 两组雌激素水平对比（±SD）

注：与术前相比，#P<0.05；对照组相比，*P<0.05。

组别 例 LH（U·L-1） FSH（U·L-1） E2（ng·L-1） 术前 术后第一次月经 术前 术后第一次月经 术前 术后第一次月经 对照组 32 12.08±2.17 13.26±2.83# 5.36±0.51 6.20±0.58# 64.72±8.46 91.38±12.77# 观察组 36 11.13±2.26 15.69±3.01#* 5.27±0.49 6.91±0.62#* 63.29±9.65 106.35±13.28#*

2.5 并发症发生率

观察组发热1例；对照组发热1例，产褥期感染1例，下腹胀痛1例，经对症处理缓解，未影响手术效果。观察组并发症发生率2.63%（1/38）与对照组8.57%（3/35）对比，差异无统计学意义（χ2=0.359，P=0.549）。

3 讨论

难治性产后出血是常见产后危重并发症，促缩宫药物常规干预治疗往往无法有效止血，难免切除子宫[6]。目前针对难治性产后出血的治疗，如何有效止血的同时，保留子宫正常生理机能是临床研究的重点之一。

近年随医疗技术进步，经导管动脉栓塞术逐渐被应用于难治性产后出血的治疗，其主要是将明胶海绵颗粒置入子宫供血动脉以阻断子宫血流供给，继而达到止血的目的[7,8]。学者陈健等研究显示，经导管动脉栓塞术治疗难治性产后出血止血效果显著，能显著促进术后康复[9]。本研究结果显示，观察组止血用时、术后住院时间、下床活动时间短于对照组，术中失血量低于对照组（P＜0.05），且仅1例因未及时送医止血失败，导致子宫切除，说明此术式止血效果显著，与上述研究结果近似。

本研究还发现，止血成功时观察组FIB高于对照组，APTT、PT、TT短于对照组（P＜0.05），且未影响卵巢动脉血流供给，提示经导管动脉栓塞术治疗难治性产后出血能有效维持凝血功能稳定，对卵巢不良影响少。

分析经导管动脉栓塞术主要有以下优势：（1）具微创性，对机体创伤轻微，有助于术后病情康复[10]；（2）止血操作精准，术中辅助X线显影可准确确认出血部位，栓塞成功率高且能重复进行栓塞确保止血效果[11-12]；（3）步骤简单，操作时间短，能为临床救治赢取时间[13]；（4）术中并未阻断卵巢动脉，且未破坏卵巢组织正常血管网，故不会影响卵巢血流供给，对维持卵巢正常生理功能具有重要作用[14]。

此外，难治性产后出血患者术后子宫生理机能恢复情况亦是客观评价手术效果的重要指标。血清LH、FSH、E2水平是临床评价子宫生理机能常用指标，而难治性产后出血患者受疾病及治疗创伤等因素影响，术后子宫生理机能恢复相对缓慢，表现血清LH、FSH、E2水平较低[15]。本研究结果显示，术后第一次月经来潮时观察组血清LH、FSH、E2水平高于对照组（P＜0.05），证实经导管动脉栓塞术治疗难治性产后出血对术后子宫生理机能恢复具有促进作用，可能与止血效果显著、并发症少等具有密切关系，有助于维持子宫生理机能稳定性，缩短术后恢复时间。

综上可知，经导管动脉栓塞术应用于难治性产后出血止血效果显著，并发症少，有助于维持凝血功能稳定且不影响卵巢血流状态，对促进术后康复具有积极意义。