经尿道铥激光汽化术联合膀胱颈多点切开术治疗小体积前列腺增生

李康乐 朱要辉 柳应旭

（1. 许昌龙耀医院外科，河南 许昌 461700；2. 中国平煤神马集团总医院泌尿外科，河南 平顶山 467000；3. 河南省人民医院泌尿外科，河南 郑州 450000）

前列腺增生（Benign prostatic hyperplasia，BPH）患者多合并排尿困难，其原因主要在于膀胱出口梗阻，对于大体积患者，膀胱出口梗阻是由于组织增生体积过大而影响排尿；而小体积BPH患者则是由于膀胱颈纤维成分较多、张力较高所致[1]。单纯电切术虽能一定程度上切除BPH组织，但对降低膀胱颈纤维张力无明显作用。在切除BPH增生组织后同时切开膀胱颈，可明显降低膀胱颈纤维张力，但部分患者术后存在出血风险及明显疤痕。铥激光止血性能优越，可避免由于出血而反复电灼造成热损伤，与膀胱颈切开术相结合具有理论可行性。如何降低膀胱颈纤维张力、改善排尿困难症状是BPH治疗关键。既往研究中，大体积BPH患者是术后出现膀胱出口梗阻的主要对象，但近年来关于小体积BPH患者术后出现膀胱出口梗阻的现象不断增多，逐渐引起临床重视。有研究表明，通过选择性膀胱切开治疗体积＜30 mL的小体积BPH患者有明显效果[2]。基于此，本研究选取我院前列腺体积＜30 mL BPH患者，以分析经尿道铥激光汽化术（Transurethral thulium laser vaporesection of the prostate，STMLRP）联合膀胱颈多点切开术（Transurethral bladder neck multi-point incision，TUBIN）的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2018年8月至2020年7月收治的75例BPH患者作为研究对象。

根据手术方案不同分为观察组（n=38）和对照组（n=37）。其中对照组患者年龄53～71岁，平均61.97S4.18岁；体质量指数18.9～26.4 kg•m-2，平均22.67S1.37 kg•m-2；最大尿流率（Maximum urinary flow rate，Qmax）5.4～9.4 mL•s-1，平均7.39S0.87 mL•s-1；前列腺体积20.8～28.5 mL，平均25.67S2.18 mL；残余尿量（Residual urine volume，PVR）26～53 mL，平均39.76S6.17 mL。观察组年龄52～73岁，平均62.24S4.31岁；体质量指数18.5～26.9 kg•m-2，平均22.36S1.45 kg•m-2；Qmax 5.2～9.9 mL•s-1，平均7.51S0.92 mL·s-1；前列腺体积20.1～29.2 mL，平均25.90S2.25 mL；PVR 24～56 mL，平均41.05S6.31 mL。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：经B超检查、直肠指诊、残余尿测定确诊为BPH；且前列腺体积＜30 mL；患者年龄＞50岁；合并严重下尿路症状；手术指征明确；保守治疗无效，认知功能正常，可配合完成本研究；患者同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：合并中枢神经病变者；合并泌尿系统肿瘤、泌尿感染、神经源性膀胱者；有盆腔手术史或化疗史者；合并糖尿病者；有前列腺手术史、前列腺癌病史者；合并严重心肺疾病者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者采用经尿道前列腺切除术（Transurethral resection of the prostate，TURP）：患者全麻后以截石位进行手术；直视下置入铥激光汽化切割镜，功率设置为120 W，冲洗并观察尿道、膀胱、前列腺、精阜及输尿管口位置，并明确是否有其他病变，5点方向至7点方向纵向切割至外科包膜作标记槽，以膀胱颈、精阜上缘为前后界，以标记槽为平面，常规切除中叶并平整膀胱颈后唇，切除两侧叶腺体组织，修整尖部，止血。

观察组患者采用STMLRP联合TUBIN：患者全麻后以截石位进行手术；直视下置入铥激光汽化切割镜，功率设置为120 W，冲洗并观察尿道、膀胱、前列腺、精阜及输尿管口位置，并明确是否有其他病变，5点方向至7点方向纵向汽化切割至外科包膜作标记槽，根据中叶增生情况以前1/2或1/3为界，注意保留中叶上皮组织，在标记槽平面基础上切除中叶1/2或1/3；膀胱颈后唇5点方向至7点方向汽化，切割中叶，外科包膜处汽化修整，11点至1点腺体上皮组织保留，修整尖部，纵向线性切割3点、5点、7点、9点方向膀胱颈，深度为隐约可见脂肪；修整前列腺窝创面，对出血点以激光止血；留置三腔导尿管，气囊内注入生理盐水40 mL，适度牵引，持续进行生理盐水冲洗。

两组常规冲洗止血，预防感染。比较两组术前、术后1周、术后3个月Qmax；比较两组术前及术后6个月临床症状改善情况及生活质量。

1.3 观察指标

1.3.1 Qmax

经尿道向膀胱置入测压导管，与压力传感器相连，以尿流率计描记下排尿过程连续的即刻尿流率数值曲线的峰值，通过记录器收集Qmax。

1.3.2 并发症

记录患者在术后并发症的发生情况，包括：逆行射精，膀胱颈挛缩。

1.3.3 临床症状改善情况及生活质量

临床症状改善情况以国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score，IPSS）进行统计，分值0～35分，分值越高表明症状越严重。生活质量以生活质量评分量表（Quality of life scale，QOLS）进行评估，分值0～6分，分值越高表明生活质量越差。

1.4 统计学分析

所有数据使用SPSS22.0软件进行统计学分析，计量资料以均数S标准差(SSD)表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后Qmax

术后1周、术后3个月两组Qmax均高于术前（P＜0.05）。术前、术后1周，观察组Qmax与对照组比较无明显差异（P＞0.05）；术后3个月观察组Qmax高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术前后Qmax(±SD)

表1 两组手术前后Qmax(±SD)

注：与术前对比，aP＜0.05；与对照组对比，bP＜0.05。

组别 例 术前Qmax（mL·s-1） 术后1周Qmax（mL·s-1） 术后3个月Qmax（mL·s-1） 对照组 37 7.39±0.87 21.75±3.69a 18.66±3.16a 观察组 38 7.51±0.92 22.08±3.54a 21.33±2.05ab

2.2 术后并发症发生情况

观察组术后出现逆行射精1例，术后并发症发生率为2.63%；对照组术后出现逆行射精1例，膀胱颈挛缩2例，术后并发症发生率为8.11%。两组术后并发症发生率无明显差异（χ2=0.293，P=0.588）。

2.3 临床症状改善情况及生活质量

术后6个月两组IPSS评分、QOLS评分均低于术前（P＜0.05）。术前观察组IPSS评分、QOLS评分与对照组比较无明显差异（P＞0.05）；术后6个月两组IPSS评分、QOLS评分比较无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 临床症状改善情况及生活质量（±SD）

表2 临床症状改善情况及生活质量（±SD）

注：与同组术前比较，aP＜0.05；与对照组对比，bP＜0.05。

组别 例 IPSS评分（分） QOLS评分（分） 术前 术后6个月 术前 术后6个月 对照组 37 12.79±3.18 4.94±0.93a 4.56±0.77 2.64±0.68a 观察组 38 13.28±3.51 4.86±1.05a 4.73±0.81 2.55±0.62a

3 讨论

BPH是男性患者常见症状，发病率高，40%以上的老年患者均有下尿路相关症状，严重影响生活质量[3]。

对保守治疗无效的BPH患者应采用手术干预，以改善临床症状。大体积BPH常发生膀胱出口梗阻，但近年来有研究认为，小体积BPH患者仍可能存在膀胱出口梗阻[4]。小体积BPH膀胱颈含有更多纤维成分，与大体积增生患者相比张力更明显，膀胱颈纤维化高张力是造成膀胱颈出口梗阻的重要因素[5-6]。

常规TURP手术切除面积大，术后热效应会加剧纤维化而导致膀胱颈挛缩，进一步提高膀胱颈纤维张力，提高术后并发症风险。本研究结果显示，术后6个月两组IPSS、QOLS评分降低，术后3个月观察组Qmax更高，证实STMLRP联合TUBIN可明显改善临床症状，提高生活质量。这是由于STMLRP联合TUBIN具有明显优势：铥激光汽化术具有较好止血效果，热损伤深度、面积均更小，可减轻热损伤，能避免由于出血需反复电灼；铥激光具有连续波、脉冲不同模式，可根据情况进行高精确度汽化切割；STmLRP可选择性保留泌尿道前壁、中叶部分腺体，有助于上皮快速愈合，缩短术后康复时间；通过多点切开膀胱颈，可明显降低膀胱颈张力，对预防术后膀胱颈挛缩有明显效果。因此，STMLRP联合TUBIN具有更好效果。

综上，STMLRP联合TUBIN治疗体积＜30 mL BPH患者，可改善临床症状，提高最大尿流率，提高生活质量。

Promoting COVID-19 vaccine acceptance: recommendations from the Lancet Commission on Vaccine Refusal, Acceptance, and Demand in the USA

Saad B Omer, et al.

Since the first case of COVID-19 was identified in the USA in January, 2020, over 46 million people in the country have tested positive for SARS-CoV-2 infection. Several COVID-19 vaccines have received emergency use authorisations from the US Food and Drug Administration, with the Pfizer-BioNTech vaccine receiving full approval on Aug 23, 2021. When paired with masking, physical distancing, and ventilation, COVID-19 vaccines are the best intervention to sustainably control the pandemic. However, surveys have consistently found that a sizeable minority of US residents do not plan to get a COVID-19 vaccine. The most severe consequence of an inadequate uptake of COVID-19 vaccines has been sustained community transmission (including of the delta [B.1.617.2] variant, a surge of which began in July, 2021). Exacerbating the direct impact of the virus, a low uptake of COVID-19 vaccines will prolong the social and economic repercussions of the pandemic on families and communities, especially low-income and minority ethnic groups, into 2022, or even longer. The scale and challenges of the COVID-19 vaccination campaign are unprecedented. Therefore, through a series of recommendations, we present a coordinated, evidencebased education, communication, and behavioural intervention strategy that is likely to improve the success of COVID-19 vaccine programmes across the USA.

Lancet. 2021 Nov 15;S0140-6736(21)02507-1. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02507-1.