七氟醚复合瑞芬太尼对小儿全麻术后疼痛、苏醒期躁动及血流动力学的影响

周殿威 李杰仁

（淮滨县人民医院重症医学科，河南 信阳 464400）

小儿手术是临床上不可避免的治疗事件，而术后躁动是常发生于小儿全麻苏醒期的一种急性精神障碍，发生率为18%～80%[1]。兴奋不安、烦躁是麻醉苏醒期躁动的主要临床表现，而由于小儿大脑调节能力较差，故麻醉苏醒期躁动更易发生，更易诱发并发症而影响患儿的麻醉恢复。为进一步选择合适的麻醉药物及方式缓解患儿术后疼痛和降低术后躁动的发生，本研究就七氟醚复合瑞芬太尼在小儿全麻手术中的应用效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月～2020年4月于我院进行扁桃体切除术治疗的90例患儿作为研究对象。纳入标准：符合扁桃体切除手术指征；患儿年龄3～12岁；按美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists, ASA）分级为 I ～II 级；患儿家长均知晓该研究并签署知情同意书。排除标准：对本研究所用麻醉药物或成分过敏者；术前2小时内使用镇痛药物者；无法耐受完成手术者。

按照随机数字表法分为研究组（七氟醚复合瑞芬太尼）/对照组（七氟醚）各45例。研究组：男25例，女20例；年龄3～12岁，平均5.58S2.06岁，体重15～40 kg，平均21.25S2.36 kg。对照组：男26例，女19例；年龄4～12岁，平均5.26S1.98岁，体重14 ～39 kg，平均20.96S2.51 kg。两组一般资料差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患儿均完善术前准备，于术前半小时肌内注射0.01mg·kg-1的硫酸阿托品注射液（规格：2mL:1mg，四川升和药业股份有限公司生产，国药准字：H51020758）。

进入手术室后进行各项生命体征的监测，两组均行气管内插管，呼吸机保持通气状态，潮气量8～10 mL•kg-1，吸氧浓度100%，呼气末二氧化碳控制4.66～5.99 kPa，呼吸频率16～18 次•min-1。对照组采用七氟醚 (规格：120 mL，上海恒瑞医药有限公司，国药准字： H20070172) 吸入麻醉，吸入浓度控制为4%，维持麻醉直至术毕停用。研究组采用七氟醚复合瑞芬太尼 (规格：2 mg（按C20H28N2O5计），江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143315) 复合麻醉：七氟醚使用方法与剂量同对照组， 瑞芬太尼持续泵入以维持麻醉，剂量为0. 4 pg•(kg•min)-1，术毕前 10 min 停用七氟烷，术毕时停用瑞芬太尼。

1.3 观察指标

1.3.1 手术时间及麻醉恢复情况

根据手术记录单计算从手术开始至结束所用的手术时间。麻醉恢复情况：以麻醉、手术及护理记录单上记录的自主呼吸恢复时间，留管时长及麻醉苏醒时间代表麻醉恢复情况。

1.3.2 疼痛评分[2]

于苏醒时、术后1 h、术后2 h，采用面部表情评分法（Faces rating scales）对患儿术后疼痛程度进行评分，总分为10分，得分越高，疼痛越严重。

1.3.3 苏醒期躁动情况

包括躁动发生率、躁动程度及持续时间。统计两组患儿苏醒期躁动发生情况及躁动患儿躁动持续时间，采用苏醒期躁动评分量表采用苏醒期躁动评分量表（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium scale，PAED）对患儿苏醒期躁动程度进行评分[2]，总分5分，分数越高表明患儿躁动程度越剧烈。

1.3.4 血流动力学指标

于麻醉诱导时、气管插管后5 min、术后即刻、拔管后5 min，采用WA880心脑综合型数字血流动力学监测仪检测血流动力学指标，包括心率（Heart Rate，HR）和平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）。

1.4 统计学分析

数据采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料以均数S标准差（SSD）表示，采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组各项手术相关指标

研究组和对照组患儿手术时间分别为54.26S3.36 min和53.45S2.58 min，两组无明显差异（P>0.05）。研究组自主呼吸恢复时间、术后留管时间和麻醉苏醒时间分别为3.37S1.56 min、5.48S1.23 min和7.01S1.25 min，对照组自主呼吸恢复时间、术后留管时间和麻醉苏醒时间分别为5.82S2.20 min、8.76S1.50 min和11.37S1.62 min，研究组时间均明显短于对照组（P<0.05）。

2.2 比较两组术后疼痛评分

研究组患儿术后苏醒时疼痛评分为2.56S0.89分，对照组患儿术后苏醒时疼痛评分为2.78S0.72分，两组无明显差异（P>0.05）。研究组患儿术后1 h、2 h疼痛评分分别为2.97S0.82分、3.02S0.79分，对照组患儿术后1h、2h疼痛评分分别为3.85S0.76分、4.10S0.62分，研究组疼痛评分明显低于对照组（P＜0.05）。

2.3 比较两组苏醒期躁动情况

与对照组比较，研究组患儿术后躁动发生率及躁动评分均低于对照组，躁动持续时间短于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组患儿麻醉苏醒期躁动比较（n=45）

2.4 比较两组血流动力学情况

两组患儿术后即刻HR、MAP均较麻醉诱导前显著上升（P<0.05），拔管后5 min时两组均逐渐恢复至正常，而研究组患儿在术后即刻、拔管后5 min时HR、MAP值均显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 比较两组血流动力学情况（±SD，n=45）

表2 比较两组血流动力学情况（±SD，n=45）

注：与对照组相比，*P＜0.05；与麻醉诱导时相比，#P<0.05，与气管插管后5min时相比，&P<0.05。

分组 HR（次·分-1） MAP（mmHg） 麻醉诱导时 气管插管后5min 术后即刻 拔管后5min 麻醉诱导时 气管插管后5min 术后即刻 拔管后5min 对照组 85.20±4.11 81.98±3.54 117.21±7.10#& 98.17±4.62 75.10±2.30 82.97±2.69 86.97±3.21#& 80.19±2.79 研究组 84.97±3.88 84.20±3.61 108.34±5.69*#& 86.69±3.88* 72.64±2.34 85.06±3.14 80.36±2.74*#& 73.10±2.55*

3 讨论

小儿手术中的麻醉诱导常用吸入性麻醉药物，使用方便且更易被患儿所接受。七氟醚由于麻醉起效快，且不会对心血管、呼吸系统造成较大影响而引发一系列过敏反应，患儿在短时间内可麻醉苏醒，故在近年临床小儿手术中被广泛使用[3]。既往曾有文献证实，在手术麻醉中，若将七氟醚复合阿片类药物一起使用，麻醉效果更好，术后麻醉苏醒更快[4]。

瑞芬太尼具有药物起效快、消除快的特点，且该药物代谢遵循三室模型，受用者的年龄、身高体重等因素对其药效影响甚小[5]。

本研究数据结果显示：七氟醚联合瑞芬太尼应用患儿手术时长与对照组无差异，但术后麻醉恢复情况更好，可能与瑞芬太尼术后药物消除代谢快，更有利于患儿苏醒及呼吸功能的恢复，由此提示：七氟醚复合瑞芬太尼麻醉小儿手术中的应用具有较好的优势，与既往王叔衡等研究中七氟醚复合瑞芬太尼用于扁桃体切除患儿中麻醉效果良好及呼吸功能恢复更快结果一致[6]。另一方面，评估患儿术后不同时间点疼痛程度发现，即使术后苏醒时两组患儿疼痛程度类似，但随着时间的推延，七氟醚复合瑞芬太尼患儿除苏醒时外，各时间点疼痛程度均更低。因此，认为七氟醚复合瑞芬太尼可显著缓解患儿术后疼痛，达到降低苏醒期躁动发生的效果，这可能与瑞芬太尼具有镇痛作用，与七氟醚协同作用后，能更好的达到有效的镇痛、镇静效果，且本研究采用七氟醚复合瑞芬太尼患儿术后躁动发生率、程度及时长均显著更低或更更短，符合上述研究理论，也符合以往金冠军等研究结果[7]。

除此之外，进一步数据分析显示：采用七氟醚复合瑞芬太尼患儿在术后即刻及拔管后HR、MAP均显著更低，提示七氟醚复合瑞芬太尼更有利于维持全麻手术患儿血流动力学的稳定。考虑原因可能为：瑞芬太尼半衰期较短，起效更快，还具有较好的镇痛作用，故在插管前给予该药，可更好的抑制患儿的应激反应，从而起到维持血流动力学稳定的效果。因此，在小儿手术中，应用七氟醚复合瑞芬太尼更利于患儿术后麻醉的恢复，临床效果越好。

综上所述，小儿全麻术中应用七氟醚复合瑞芬太尼更有利于缓解术后疼痛、降低麻醉苏醒期躁动率及维持血流动力学的稳定。

Genome surveillance by HUSH-mediated silencing of intronless mobile elements

Marta Seczynska, et al.

All life forms defend their genome against DNA invasion. Eukaryotic cells recognize incoming DNA and limit transcription through repressive chromatin modifications. The human silencing hub (HUSH) complex transcriptionally represses long interspersed element-1 retrotransposons (L1s) and retroviruses through histone H3 Lys9 trimethylation (H3K9me3)1-3. How HUSH recognizes and initiates silencing of these invading genetic elements is unknown. Here we show that HUSH is able to recognize and transcriptionally repress a broad range of long, intronless transgenes. Intron insertion into HUSH-repressed transgenes counteracts repression, even in the absence of intron splicing. HUSH binds transcripts from the target locus, prior to and independent of H3K9me3 deposition, and target transcription is essential for both initiation and propagation of HUSHmediated H3K9me3. Genomic data reveal how HUSH binds and represses a subset of endogenous intronless genes generated through retrotransposition of cellular mRNAs. Therefore, intronless cDNA, the hallmark of reverse transcription, provides a versatile means to distinguish invading retroelements from host genes and allows HUSH to protect the genome from 'non-self' DNA, despite no prior exposure to the invading element. Our findings reveal the existence of a transcription dependent, genome surveillance system and explain how it provides immediate protection against newly acquired elements while avoiding inappropriate repression of host genes.

Nature. 2021 Nov 18. doi: 10.1038/s41586-021-04228-1.