从县域医共体建设谈医保支付方式改革

安琦

摘要：深化医保支付方式的改革是現阶段下国家医疗保障制度改革的重要内容，是全面实行总额控制下以病种付费为主的多元复合医保支付方式的改革，逐步扩大病种付费数量和医疗机构范围，推广提升按病种分值付费，积极推进按DRG付费，探索开展县域紧密型医共体支付方式的改革。

关键词：医共体;医保支付方式;基层就诊

一、背景与机制

医共体即县域紧密型医疗卫生共同体，是以县级医院为龙头、乡镇卫生院（社区服务中心）为枢纽、村卫生室为基础的县、乡、村一体化的新型县域医疗服务模式，是服务、责任、利益、管理的共同体。过去一段时间，我国城乡之间的医疗卫生服务水平差距较大，优质医疗资源主要在大城市大医院，县域内尤其是基层的医疗卫生服务能力较薄弱。推进县域医共体建设，目的就是加快提升基层医疗卫生服务能力，让县域内居民不出县就能享受到优质医疗服务，推动构建分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序。

推进医共体支付方式的改革是要实现“控基金”和“提质量”的的双重目的，继续推动分级诊疗格局的形成，探索门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费，完善医保总额控制的付费方式，建立结余留用、合理超支分担机制，引导医共体主动加强医疗管理，提高医保基金使用绩效。总额指标是以区域医共体为一个整体进行分配，各成员单位的总额指标由医共体牵头单位负责分配。为激发医院内生动力，调动医院收治常见病、多发病的积极性，医共体总额指标与区外医疗费用实现动态平衡，区外医疗费用超出年初预算额时，医共体总额指标相应减少;区外医疗费用低于年初预算额时，医共体总额指标相应增加。医共体年度总额指标有结余的，其结余部分由医共体结转留用，合理超支部分按比例分担。

门诊推进按人头包干付费，就是按一定的区域内对应的人口数量，把人头费用包干给医共体;对住院医疗服务实施按疾病诊断相关分组（DRGs）点数法付费，激发医共体和医生控制医疗成本的意识，实施DRGs点数法付费改革是鼓励医院多看病，多使用性价比高的药物和材料，减少不必要的检查，节约医疗成本，增加医院收入，提高医生薪酬水平。同时，合理拉开统筹区内外和不同等级医疗机构报销比例，鼓励双向转诊，促进分级诊疗，依规引导参保人员在基层就诊。由基层定点医疗机构向上级定点医疗机构转诊的，住院起付标准以差额的方式收取;由上级定点医疗机构向基层定点医疗机构转诊的，不再收取基层的住院起付标准。

二、主要优缺点

优点：通过与医共体牵头单位进行费用结算的运营方式，医保基金采用打包付费的模式，对于渗透医疗改革工作目的是具有绝对优势。一方面，在医共体与医保基金相结合下，将基金按进度拨付至医共体牵头医院，实行“超支不补，结余留用”的结算原则及绩效考核分配制度，牵头医院对基金进行分配使用，形成牵头医院进行主动控费，减少过度医疗，规范医生行为，提升自身医疗服务能力，减少患者外转数量，同时主动将病情较轻的患者分流到结对基层医院，并主动开展对口帮扶，提高基层医疗服务水平，有效提升医保基金使用效率，最终实现大多数病人在县域内就诊的目标。另一方面，在医保基金统一打包支付的模式下，由医共体提供连续性、全方位的医疗服务，有效遏制了门诊转住院、患者上转、机构选择患者等情况，消除了医疗机构的逐利动机，保障了医疗机构的公益性，提升医共体的运营效益。

缺点：一方面，县域医共体内成员单位可能会为节约成本而治疗不足，或诱导患者使用医保报销范围外服务项目，或让住院患者到门诊检查、开药等，从而把费用转嫁给患者。另一方面，很多外转的患者不能进行控制，工作难度较大，面向的群体也比较多样，医疗方面的消费支出有明显增加，同时在医共体提供医疗服务时，还需要承担管理基层的责任，确保医保基金安全性，正确处理医患关系。

三、主要措施

一是加强政策协同，建立配套机制，比如推动真正做实分级诊疗制度，夯基垒台、立柱架梁，着力解决老百姓看病难、看病贵的问题，让老百姓在家门口就有好的医疗资源，实现就近看病，对基层首诊、双向转诊的病人给予医保政策上的优惠。

二是放权，把医保部门的精力集中到管预算、管评价、管监督上，减少对医共体内部事务的干预，支持它们通过内部资源分配调整促进整体效益提升，调动医共体自主管理的积极性。

三是通过理顺医院和医务人员的利益导向，把节约医保基金和增加医疗收入结合起来，促使医共体从强化健康管理入手，真正落实好家庭医生签约服务、分级诊疗等政策，在源头上节约医保基金，推动健康关口前移，实现从“保疾病”转变为“保健康”。

总结

医保支付方式的变革仍在探索中，目前没有一种付费方式是完美的，每种付费方式都有自身的优缺点，按人头总额预算比较注重医保基金的结果控制，其他支付方式注重的是过程控制，把这些支付方式综合起来使用，逐步实行多元复合式医保支付方式，形成科学、合理的医保支付方式，通过加快医保支付方式改革来促使医疗机构行为模式的转变，为参保患者提供高质量的医疗服务，控制医疗费用增长，在保障医保基金的安全平稳运行同时是个人负担不增加甚至有所下降，将基本医疗保险这一社会较为关注的民生工程落到实处。建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系。