基于数学模型下医保基金总额分配

吴根勇

摘要：城乡居民医保制度整合后，由于筹资标准低，待遇标准高，医疗费用快速增长，给医保基金当期收支平衡带来很大压力。因此，医疗保险必须控制医疗费用不合理增长，实施总额控制，将各医疗机构发生的的医疗费用控制在医保基金预算范围内。本文以盐城市大丰区借助数据建模，分配年度医保总额控制指标，对新时期医疗保险支付方式提供一些思考。

关键词：基本医疗保险  医保支付方式改革  数学建模  总额分配

一、盐城市大丰区采取数学建模分配总额的背景

（一）建模前总额分配的具体做法。采用建模分配总额前针对医疗费用发生的类型不同，采取不同的分配方式。

1.城乡居民医保普通门诊。城乡居民医保普通门诊费用实行“总额控制、按人头付费”的支付方式。结合镇级医院的签约服务人数，拟定按人头付费标准，测算镇域内医院年度总额控制指标。同时建立余量分配机制，将年度总额控制指标15%部分预留，年终根据考核结果予以返还。

2.住院医疗费用。在定点医院发生的住院医疗费用，实行“总额控制、按病种付费、按服务单元付费”的复合式支付方式，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。参照定点医院前三年实际发生的住院医疗费用，对照相应指标，充分考虑医疗费用的合理增长，确定本年度总额控制指标。与此同时，对开展的新技术新项目和重特大疾病等，合理部分在年终结算时追加总额控制指标。……