肝硬化肌少症与经颈静脉肝内门体分流术预后的关系

张帮婷， 胥 莹， 杨雪芳， 张 雪

昆明医科大学第二附属医院 消化内科， 昆明 650101

肌少症与肝硬化患者的生活质量下降、住院时间增加、其他并发症的发生率及死亡率增加、更差的肝移植预后有关[1]。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是通过在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道治疗门静脉高压相关并发症的技术，也可作为肝硬化失代偿患者等待肝移植期间的桥接治疗手段[2]。肝硬化患者中TIPS的既定适应证包括门静脉高压性出血和难治性腹水。近年来，TIPS的适应证逐渐扩大，其也可用于治疗肝性胸水、肝肾综合征和异位静脉曲张破裂出血等并发症[3]。随着技术的发展，TIPS趋于成熟，但术后肝性脑病(HE)和急性肝衰竭仍是不可忽略的并发症。有研究表明，肌少症与肝硬化患者TIPS术后HE、慢加急性肝衰竭、患者生存率有关[4-6]，而TIPS术后患者的身体成分会发生变化，一定程度上能改善肌少症[7-9]。

1 肌少症的定义、分类及发病机制

肌少症被定义为与年龄相关的骨骼肌功能和肌肉质量的丧失，是一种进行性的全身骨骼肌疾病[10]。最初被认为是发生在老年患者中的一种与年龄相关的疾病。后来发现，由于癌症、厌食症或营养不良等一系列慢性疾病，它也可发生在年轻患者身上[11]。肌少症可分为原发性和继发性。原发性肌少症是由于衰老导致的骨骼肌质量和力量或身体机能丧失，继发性肌少症则是由潜在疾病导致的[12]。继发性肌少症与运动、疾病、营养等因素密切相关，如长期卧床、肝肾等严重器官功能障碍、恶性肿瘤等。肝硬化所致的肌少症是继发性肌少症的一种。随着肝病的进展，慢性坏死性炎症导致肝纤维化、门静脉高压及机体高分解代谢状态，导致肌肉组织丢失。疾病后期肝脏储备功能下降，肌肉质量的损失变得更加明显[1,11]。

肝硬化肌少症的发病机制是复杂的、多因素的，目前尚未完全了解。以往的研究[13-14]认为肝硬化患者的总能量摄入减少及相关代谢途径紊乱，导致了肌肉合成和分解失衡。在摄入不足、营养物质代谢改变、肠道菌群改变、活性氧和炎症因子(TNFα、IL-6)增加、合成代谢激素(胰岛素样生长因子-1与睾酮)减少、肌生长抑制素表达增加、药物(袢利尿剂)使用等多因素的影响下，肝硬化患者易并发肌少症[1,11,13,15-18]。

2 肝硬化肌少症的诊断及治疗

肌少症不仅仅是肌肉质量下降，还包括肌肉力量和性能的减退。临床中的诊断技术包括以下3种。(1)评估肌肉质量：生物电阻抗分析法、双能X射线吸收测定法、人体学测量；(2)评估肌肉力量：握力；(3)评估肌肉性能：短物理性能电池、通常的步速或起身测试等[19-20]。目前肝硬化肌少症的诊断暂无统一标准，绝大多数研究侧重于单独评估肌肉质量。通过生物电阻抗分析法、双能X射线吸收测定法及CT/MRI等测定肌肉质量，计算出骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index,SMI)，以此来诊断有无肌少症。不同测量方法对诊断肌少症有不同的诊断临界值[19]。比如，依据生物电阻抗分析法计算的SMI诊断临界值为：男性<7.0 kg/cm2，女性<5.7 kg/cm2；基于CT测定的第三腰椎SMI为：男性<52.4 cm2/m2，女性<38.5 cm2/m2[19]。上述诊断方法各具优缺点，临床可结合具体实际情况选择不同的方法来诊断肌少症。

现阶段，针对肝硬化肌少症尚未提出权威的治疗方案。主要的干预措施有加强营养、合理运动、降低血氨(利福昔明)、补充激素(睾酮)、靶向治疗(肌抑素拮抗剂、线粒体抗氧化剂)等[1,11,13,16,17,21]。临床上更多集中在营养和运动上，但仅靠它们并不足以预防或逆转肌少症。需要对这些相互关联的机制有一个更加全面的了解，才能获得有效的治疗方法，以解决肝硬化肌少症的问题[13]。

3 肌少症与TIPS治疗肝硬化门静脉高压预后的关系

3.1 肌少症与TIPS术后HE HE是肝硬化患者TIPS术后的重要并发症，与多种因素有关[22]。有学者对肌少症和TIPS术后HE的发生进行了相关研究。Nardelli等[4]对46例肝硬化患者进行一项前瞻性研究，术前所有患者均进行CT扫描，得到SMI，以明确有无肌少症，其中26例患有肌少症。在TIPS术后的7～9个月中，有21例患者出现了明显的HE，且这些患者均患有肌少症。而在25例无HE的患者中，只有5例是肌少症患者。Praktiknjo等[23]对116例肝硬化患者研究发现，TIPS术后肌少症患者HE发作更频繁。Gioia等[24]的研究证实TIPS对患者的肌少症有一定影响，术后肌少症改善患者(SMI升高>10%)与肌少症无明显改善的患者(SMI保持稳定或略有改变)相比，其心理测量性能更好，轻微HE的患病率更低。长期观察发现，肌少症改善的患者HE发作次数显著低于肌少症无明显改善的患者。上述研究均表明，肌少症与TIPS术后HE的发生发展有关。然而，Benmassaoud等[25]对107例肝硬化患者的研究表明虽然较高的SMI与HE的发生减少有关，但肌少症与HE的发生无确切关系。

3.2 肌少症与TIPS术后急性肝衰竭 Praktiknjo等[5]对186例患者进行研究，根据术前按身高调整腰肌厚度将患者分为肌少症组和非肌少症组，对两组患者进行观察随访。结果显示，TIPS术后肌少症患者慢加急性肝衰竭(ACLF)、腹水、显性HE发生率更高，且伴随着更高的病死率。肌少症是TIPS术后肝硬化患者ACLF和病死率的独立预测因子。Praktiknjo等[23]的研究也发现肌少症与TIPS术后的ACLF和器官功能障碍相关，肌少症的持续存在会降低机体对TIPS的反应，增加发生ACLF和死亡的风险。这两项研究结果表明，行TIPS的肝硬化患者合并肌少症时发生ACLF的风险更高。

3.3 肌少症联合终末期肝病模型(MELD)对TIPS术后预后评估 MELD对评估肝硬化门静脉高压患者行TIPS的预后具有重要价值[26]，但其主要局限性之一是没有评估营养的指标。有研究[27]表明肌少症联合MELD能提高肝硬化患者及TIPS术后预后评估的准确性。Shoreibah等[28]对241例行TIPS的肝硬化患者的研究发现，腰大肌密度是肝硬化患者TIPS术后存活率的独立预测指标，将其与MELD评分相结合可显著改善患者生存的可预测性。Ronald等[29]的研究发现伴随过度肥胖的相对肌少症是TIPS术后死亡的一个危险因素，而且提供了MELD评分之外的预后信息。类似的结果也在其他研究中有报道[30-32]。由此可见，在对TIPS治疗肝硬化患者的预后评估中，应增加肌少症这一营养相关指标，以提高评估的准确性。

4 TIPS对肌少症的影响

Tsien等[6]研究57例肝硬化肌少症患者TIPS前后骨骼肌面积和脂肪组织体积的变化，发现术后患者总腰肌和椎旁肌肉面积显著增加，TIPS能逆转肝硬化患者的肌少症，且术后肌肉面积改善失败的患者病死率更高。Gioia等[24]的研究也观察到了TIPS术后患者SMI和肌肉衰减情况有一定程度的改善。Artru等[7]回顾性分析179例患者发现，TIPS术后整个队列的脐水平横向右腰大肌厚度/高度、L3～L4水平的总腰肌面积、皮下脂肪面积均有增加，内脏脂肪面积有所下降，术后6个月患者的肌肉质量有了明显改善。此外，该研究还发现肌少症在TIPS通畅和无功能障碍的患者中改善的更明显。其中TIPS功能障碍是指在放置TIPS后的前6个月内出现任何分流功能障碍的症状(胃肠道出血和/或在任何时间点存在腹水)。

5 小结

虽然目前肝硬化肌少症的发病机制尚未明确，诊断及治疗方案还不统一，但肌少症已是肝硬化患者不可忽略的并发症。肌少症与肝硬化患者TIPS术后HE、急性肝衰竭有关，肌少症联合MELD能提高肝硬化患者预后评估的准确性。因此肝硬化患者行TIPS术前应重视对营养状况的评估，在早期对患者进行积极干预，以获得更好的预后。TIPS对患者肌少症有一定的改善作用，但具体机制尚不明确，还需进一步研究。随着TIPS适应证的不断扩大，能否行TIPS以改善严重肌少症，特别是肝移植前期，有待更加综合全面的评估。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：张帮婷负责查阅文献，撰写论文；杨雪芳、张雪参与修改论文；胥莹负责修改文章并最后定稿。