定点医院套取特殊群体医疗基金问题的审计思路

闫峰

1949年之前参加工作的离休干部和部队复转的四级以上残疾荣军人员，属于特殊群体。该群体之所以特殊，是因为该群体医疗基金的筹集、管理和使用与一般公民有所不同，他们的医疗费统筹金，由市（县）财政按照确定的医疗费统筹标准纳入年度预算，所在单位应按时足额缴纳医疗统筹金，单位缴纳的医疗统筹金，30%划入个人账户，从个人账户中划出一定的金额参加商业保险公司的大病统筹;70%作为统筹基金，用于支付门诊和住院费用，实行实报实销。医疗统筹金纳入社会保险财政专户，单独建账，专款专用，并按收支两条线管理。

医疗费用结算由统筹基金支付，先由定点医院垫付，市（县）社会医疗保险中心定期与定点医院结算。

本文从定点医院套取特殊群体医疗基金的可能性入手，探讨分析医疗基金审计的具体思路和方法。

定点医院套取特殊群体医疗基金的可能性分析

目前，基层县（市）主要采取定点医院的方式，即财政部门在指定公立医院设立离休和荣军人员医疗基金监督管理办公室（以下简称医疗办）和医疗门诊，离休和荣军人员只能在指定的医院享受医疗服务，医疗办对定点医院该群体人员医疗报销情况进行审核监督，具体程序是：以上人员到医院就医，并到指定的医疗门诊诊断，由医师开具电子医疗处方传到医疗办，由相关人员进行审核，审核通过后刷卡完成结算。产生的医疗费用，都采取记账式，定点医院先垫付医疗费用，年底（或半年）统一经过医疗办监督审核后到社会医疗保险中心报销医疗费用。……