糖尿病病人围术期血糖管理模式的研究进展

韩辉武，岳丽青，吴辽芳，高红梅

糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱的综合征，表现为血糖增高或(和)糖尿，若病程延长，可出现多器官微血管损害，最终导致器官功能衰竭。目前，我国糖尿病的发病率正在逐年升高，国际糖尿病联盟研究项目指出，2017年全球约有4.51亿人患糖尿病，预计到2045年全世界将有6.93亿糖尿病病人[1]。我国流行病学调查研究显示，糖尿病的患病率高达11.6%，其中需要接受手术治疗的糖尿病病人约占糖尿病总患病人数的25%[2]，占外科手术住院病人的20%[3]。糖尿病病人在接受手术时风险明显高于非糖尿病病人，有文献报道，糖尿病病人围术期相关并发症和病死率较非糖尿病病人高5～6倍[4]。平均而言，糖尿病病人比非糖尿病病人需要更多的住院治疗、更长的住院时间以及更多的医疗费用[5]。目前对于糖尿病围术期病人的研究主要聚集在血糖管理的具体措施上，本研究主要就糖尿病病人围术期血糖管理模式新进展进行总结，以期为今后进一步做好住院糖尿病病人围术期集中血糖管理和促进措施有效实施的研究提供理论基础。

1 糖尿病对围术期的影响

大量证据表明，糖尿病病人围术期血糖异常除增加手术病人的死亡率外，还增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后，围术期血糖异常主要包括高血糖、低血糖和血糖波动[6-7]。

1.1 高血糖 在围术期血糖异常中以高血糖为最多见，手术期间较高的血糖水平被发现是糖尿病和非糖尿病病人死亡的独立预测因子[8]。围术期高血糖分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类，以合并糖尿病高血糖者居多[9]。目前我国糖尿病患病率逐年增高，合并糖尿病的外科手术病人也日趋增多，其中相当比例的病人术前并未得到正确诊断和有效控制，有报道指出择期手术中10%以上的病人合并隐匿性糖尿病[6]，略多于三分之一的围术期糖尿病病人在手术前或进入重症监护室(ICU)前仍未得到确认或治疗[10-11]。与普通人群相比，合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病病人血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以识别。此外，单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重病人[12]。

1.2 低血糖 低血糖也是围术期糖尿病病人的重要危险之一，其原因主要是由于控制高血糖时血糖下降过快所致。围术期低血糖发生率为5.1%～25.3%,并且严格控制血糖者的低血糖发生率是非严格控制者的3～13倍[13]。低血糖在围术期强化胰岛素治疗(IIT)的病人中时常发生[14]。与高血糖相比，低血糖在术中更容易被忽略，尤其在有意识障碍和全身麻醉镇静的病人当中易发生，因为这类病人对低血糖初期的症状不易识别。衰弱、严重感染、肝肾功能不全的病人低血糖风险增加，长期未得到有效控制的糖尿病病人可能在正常的血糖水平即会发生低血糖反应。围术期低血糖重在预防和及时发现，做好早期预警是关键。美国内分泌学会建议实施一个跟踪低血糖事件发生频率的系统来有效识别和分析低血糖事件[15]。

1.3 血糖波动 在围术期病人血糖的控制过程中控制不当就会造成围术期血糖波动。围术期血糖的波动与病人是否术后预后良好、有无并发症的发生甚至死亡有密不可分的关系。而经过数据分析后发现血糖波动性(glycemic variability,GV)可能是影响病人预后的重要因素[16]。血糖波动性也称作血糖变异性，指的是血糖值在高、低之间动态变化的非稳定状态[16]。血糖波动性要比持续性高血糖对病人的危害更大[17]。

糖尿病病人围术期血糖控制水平既不能过低以避免低血糖的发生，又不能过高或波动过大以避免酮症酸中毒、高渗性昏迷等严重并发症发生。因此，在治疗和预防糖尿病术后并发症中，合理有效地做好围术期血糖管理是关键。围术期血糖管理对于减少血糖异常相关的并发症、促进病人术后快速康复、改善手术病人预后具有重要意义。

2 糖尿病病人围术期血糖管理模式

围术期血糖管理的基本原则：识别围术期血糖异常的高危人群、确定合理的血糖控制目标及掌握围术期血糖管理的要点[9]。围术期血糖管理包括术前、术中和术后3个阶段，术前包括术前评估和术前准备，术中包括血糖监测和低血糖、高血糖的预防和管理，血糖监测又包括测量方法和频率，而术后包括术后早期管理和出院前准备[9]。围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。应根据病人术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制订个体化的管理方案[9]。糖尿病病人围术期血糖管理的具体措施在国内外多个研究指南中已有详细描述[9,18-21]，但关于如何做好围术期血糖管理的模式和方法的相关研究比较少，从近期的文献回顾来看，为了实现糖尿病病人围术期血糖集中管理，目前主要的管理模式有一体化管理模式、多学科协作管理模式、信息化管理模式[22-25]等。

2.1 一体化管理模式 美国内分泌学会(AES)首次提出对非重症住院病人进行一体化血糖管理的思路，一体化血糖管理是指实现全院糖尿病住院病人从院外到院内、再从院内到院外整个过程的一体化的路径管理[15]。对糖尿病住院病人实行一体化血糖管理有利于最大限度地发现血糖代谢异常的病人并给予及时干预，更多的临床总结和经验有助于建立一个更可靠的管理体系[26]。国内有研究表明“医护一体化”模式不但可使糖尿病病人低血糖事件发生率由实施前0.656%下降至实施后0.232%(P<0.01)[27]，而且能降低非内分泌科住院的糖尿病病人高血糖和低血糖的发生率[28]。刘琳等[22]提出构建以护理为主导的院内专科一体化围术期血糖管理模式，即护理部联合糖尿病专科护士—各个病房的糖尿病联络员—全院护士的管理模式，该模式的建立提高了糖尿病联络护士的糖尿病相关知识，提高了非内分泌专科病房糖尿病护理质量，促进了围术期病人血糖管理系统化、规范化。然而，真正要实现全院糖尿病围术期病人一体化管理，这需要较多的人力和物力，尤其需要内分泌科医护人员承担较多的工作任务，难以长期实施。

2.2 多学科协作管理模式 美国糖尿病协会(ADA)指南提出，为了更好地控制住院高血糖和改善病情，医院应发挥多学科合作和支持的优势[29]。多学科协作模式(MDT)是通过相关学科的合作为病人提供最佳诊疗方案，也是指从疾病的发生发展机制出发，进而形成一种多学科解决该疾病的“范式”，是一种从临床研究到基础研究最后再回归临床的团队组建模式[30]。Laboone等[31]研究表明，成立多学科合作团队，积极地进行术前和术后血糖管理，可使糖尿病病人年度再入院率从2009年的7.9%下降到2012年—2013年的4.5%。周燕等[23]研究表明多学科协作模式能确保围术期胰岛素泵治疗病人血糖管理的效果，促进病人血脂更快地达标，并减少低血糖发生。近期有学者总结了基于加速康复外科理念的多学科合作管理模式的围术期血糖管理，通过该模式的管理可有效减少病人术后并发症发生率和提高手术成功率[32]。也有研究者提出采取多学科医护一体化对糖尿病围术期病人血糖进行规范化管理，与对照组比较，观察组能更有效改善病人的血糖和血脂[24]。多学科协作模式最重要的就是打破学科之间的壁垒，注重整体性与协同性，目前国内外均处于探索阶段，该模式，特别是加速康复外科的多学科协助模式必将是未来发展的方向，只是要如何更高效便捷地实现多学科协作则需要更进一步的研究。

2.3 信息化管理模式 随着以互联网为基础的信息化平台的建立和应用，为围术期糖尿病防治工作提供了一个更高效、个体化的管理干预模式。血糖信息化管理就是由医务人员对特定病种病人制定的一种新型的血糖知晓模式[33]。2004年美国内分泌协会和美国临床内分泌学会联合首次发表住院病人糖尿病和代谢管理的建议；同年美国糖尿病学会发表指南，明确指出医疗机构应系统化管理住院病人高血糖[34]。2017年美国加州大学旧金山分校Robert博士研发了住院糖尿病病人的创新虚拟血糖管理服务(vGMS)，该系统可有效降低住院病人高血糖和低血糖的发生率[35]。蒋薇等[25]综述了国内外关于信息整合化院内血糖管理模式的临床应用现状，其中包括围术期住院病人血糖的管理，关于信息化整合主要是为糖尿病住院病人的系统化血糖宣教、管理和及时发现血糖波动并调控提供了有利的平台。研究已证明血糖信息化管理模式能有效地控制血糖，减少病人住院期间相关并发症出现的概率，最大限度降低血糖异常对疾病、手术及预后的影响[36]。也有研究表明医疗信息平台通过资源整合和高效运转，有利于实现多学科交流和最大化资源利用[37]。信息化管理模式前期的设计较难和投入较大，但一旦实现则可整合一体化管理和多学科协作管理的不足，实现围术期血糖管理的持续性和协作性。

3 展望

目前我国围术期血糖管理现状仍不佳，医务人员缺乏血糖管理的相关知识[38]，而国外各指南推荐的管理标准也不尽相同，院内围术期血糖集中管理模式不统一及信息化管理未普及。归纳目前的主要问题有:①外科血糖监测频率过少或缺乏统一规范；②围术期糖尿病病人的血糖得不到及时调控；③围术期糖尿病病人降糖方案不够规范和标准；④围术期高血糖、血糖波动及低血糖发生率仍较高；⑤未建立标准统一和使用高效的院内围术期血糖管理模式(包括评估、用药、血糖监测及宣教等)。

建议未来能借助通信技术和大数据分析技术对结构化和非结构化的数据进行处理优化、预测及模拟等，为临床医护人员构建一个糖尿病病人围术期院内集中血糖管理信息化共享平台。借助这个平台，实现全院多学科一体化围术期血糖管理，应用自动筛选高风险模型辅助专业人士进行评估，为临床医护人员提供准确和直观的评估结果和动态数据，实时决策支持系统辅助为病人做出合理的血糖用药和管理方案，预警信息系统实时提醒血糖管理人员注意血糖调控和监测频率，同时提供同质化宣教内容和方式，由此实现全院糖尿病病人围术期血糖集中管理的标准化、信息化和便捷化，减少围术期高血糖、血糖波动及低血糖的发生率，进而降低糖尿病病人术后并发症发生率和死亡率，促进糖尿病围术期病人快速康复。