创伤病人院前低体温影响因素及干预研究现状

郑丽萍，徐菊玲，卜炜琴

在全球范围内，创伤是导致死亡的第六大原因[1]，低体温在创伤病人中很常见，与凝血功能障碍、酸中毒合称为“致死三联征”，创伤后自发性低体温的定义是身体核心温度≤ 35 ℃[2]，院前低温可能是一个独立的死亡危险因素，并使输血的相对风险增加2.0倍[3]。因此，早期的识别和积极管理是至关重要的，并被推荐为高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)指南。目前，国内有关这方面的研究报道较少，创伤病人的低温情况常被忽略，国内护理人员对创伤后低体温干预阶段主要集中在院内急诊抢救室和院内急诊重症监护室(ICU)，存在着对院前和院内转运途径两个阶段关注不够、保暖措施单一等问题，纠正体温过低是改善病人预后的当务之急。现综述创伤病人院前低体温发生影响因素和相关措施等相关内容，旨在为改善病人预后、提高护理质量提供建议和指导。

1 创伤病人院前低体温现状

创伤病人中体温过低的报告发生率各不相同，被认为在12%～66%[4]，基于国内外地理位置、气候、国情、医疗资源不同，低体温的发生率水平也有差异。在加拿大，Forristal等[5]回顾性研究了3 070例创伤病人，在抵达创伤中心时其中低温者159例(5.2%)。有前瞻性研究了南非约翰内斯堡急诊科的140例创伤病例样本，发现21%病人到达急诊科时核心体温低于35 ℃[4]。Lapostolle等[6]用了同样方法研究了法国8家医院急诊医疗服务(Emergency Medical Service,EMS)纳入461例创伤病人，29%病人出现体温过低(<35 ℃)。国内发生率大致相同，在一项研究203例创伤病人中有82例并发低体温，发生率为40%[7]。李博等[8]采用便利抽样在急诊科研究的70例创伤病人中得到低体温的发生率为45.71%，由于缺乏大样本的调研，评估工具和标准有所差异，因此还需进一步探索研究。

2 急诊创伤病人院前低体温的相关因素

2.1 创伤严重程度 损伤的严重程度是低温症的一个可能原因，损伤严重程度评分≥9分、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)≤8分都是低温症发生的重要危险因素[9]。研究显示GCS不高于12分与创伤后死亡率增加独立相关，GCS=3分与创伤后低体温的发生率显著相关。修正创伤评分(Revised Trauma Score,RTS)是自发性低体温影响因素之一，修正创伤评分得分越高的病人表明创伤程度越重[10]，刘力行等[7]通过调查了203例创伤病人到达急诊室的体温，运用Logistic回归分析也得出了相同的结果，指出修正创伤评分增高1分，病人低体温的发生概率降低0.643倍(OR=0.643,P=0.003)。

2.2 创伤类型和部位 病灶的位置和性质(骨折、创伤、挫伤)、病人创伤中失血量过多或开放性创伤类型都可加快散热速度影响心率，严重的头部颈部损伤和低血容量性休克、氧饱和度降低都会影响体温调节。 Mommsen等[2]研究显示腹壁、骨盆、四肢等部位损伤是发展为体温过低的促进因素。

2.3 院前插管 在一些研究中指出院前的气管插管是低体温发生的独立危险因素[9]，Ireland等研究了732例重大创伤病人的医疗记录得出院前插管 (OR=5.18)、创伤严重程度评分(injury severity score,ISS)(OR=1.04)、收缩压<100 mmHg(OR=3.04)是低温症的危险因素。Forristal等[5]回顾性研究了2009年—2016年的3 070例抵达创伤中心时大创伤病人确定了院前插管、ISS、多种共病、低收缩压、非穿透性损伤是低体温相关的因素，气管插管的病人随着气道水分流失热量也进一步流失，同时其操作本身也代表了创伤的严重程度。

2.4 保暖用具使用 转运过程中是否用保暖器具是院前低体温的相关因素之一[8,11]，目前，预防创伤后低体温发生在院前急救阶段还处于薄弱环节[12]，相比于国外院前急救在保暖器具使用方面也较为单一，这与救护人员对创伤后病人保暖意识不强十分相关。美国国家创伤数据库(National Trauma Database Bank)的一项研究发现，低温(<35 ℃)病人的死亡率为25.5%，常温病人为3%，在低温创伤病人死亡率如此之高的情况下，显然有必要使用一定的保暖措施。

2.5 输入液体的量和温度 输液温度被证明是发生低温症的重要危险因素，75%体温过低的病人输液时温度在21 ℃以下，接近空气温度，静脉输入大量液体引起的凝血功能障碍增加了低体温的发生率，是病人发展为低体温的重要影响因素，有几项研究，包括澳大利亚、法国和美国的3项回顾性研究[6]和2项前瞻性研究[5]，支持体温过低与输注大量液体有相关性。Lapostolle等[13]建议控制输液温度，输注温度是一个比输注量更重要的危险因素。

2.6 病人受伤时状况 皮肤对流和传导性热损失造成的热损失是意外低体温最常见的原因，国内有研究表明救护车到达时病人卧于地上更易导致创伤后自发性低体温的发生，病人接触地面温度较低，增加了传导散热[7]。国外一项研究在院前环境中前瞻性地确定了与严重创伤病人低温相关的因素[6]，认为病人是否穿衣服是病人发生低体温的影响因素之一，除此之外还有病人受伤时所处环境条件包括空气(室内或室外)、地面温度、风速和事故现场是否降雨，早期的研究表明季节对低体温起到了作用，虽然一些研究发现体温过低的发生没有季节性差异，但大部分研究都认为与冬季有正相关，处在冬季的病人是创伤后低体温的危险因素，有研究认为所有季节都应该采取预防措施，以防止受伤病人进一步体温下降。

2.7 人口学因素 一般创伤病人中男性多于女性[14]，可能与其从事较为高危的职业有关，但Weuster等[9]回顾性调查了15 230例创伤病人研究中，随着温度下降到33.0 ℃，女性的数量显著增加，因缺乏文献资料，至今还不完全了解为什么女性病人似乎更容易发生低温症，Charkoudian等[15]分析了其中的原因可能与雌激素有促进血管扩张、散热和降低体温的作用有关，与此同时，年龄也是创伤后低体温的危险因素，年纪越大越容易低体温，65岁以上低体温的发生率高于年纪轻的创伤病人[16]。

3 干预措施

3.1 评估低体温危险因素 评估是护理程序的基础，一项创伤后低体温评估处置调查研究显示只有29.13%医护人员会对创伤病人进行创伤修正评分，17.39%会对病人进行损伤严重评分[17]，低体温及早识别高危病人和病人低温情况有助于改善不良预后，抓住最佳的治疗时期，应建议对所有创伤病人进行常规的早期体温测量和监测。国内尚无针对低温症病人风险评估量表，同时要评估病人的创伤严重程度，ISS是低温(33.0 ℃)的一个主要和重要的预测因素[9]。多发伤伤情的评估可使用ISS或新损伤严重度评分(new injury severity score,NISS)，研究显示后者预测多发伤伤情能力优于前者，主要包括GCS评分、 呼吸频率和收缩压等指标。刘力行等[7]通过结合文献的基础上运用德尔菲专家咨询的方法制定了创伤后自发性低体温危险因素调查表，旨在及早识别高危病人，降低低体温的发生率。

3.2 体温检测 外伤者体温常规监测被认为是最基本的，体温可通过有创手段(通过肺动脉导管、食管或膀胱内的探头或直肠探头)或非侵入性技术(口腔、腋窝、颞动脉和耳部测量)测量和监测。耳温计有较高的灵敏度[18]，对于院外环境，现大多数研究多选用红外鼓膜温度计测量鼓膜温度，而一项对急诊评估处置调查中结果显示只有39.57%的医护人员会测量创伤病人的耳温[17]。Block等[19]运用Lowa循证实践模式，通过对文献的彻底搜索，制定了分级的护理措施，指出轻度低温(36.6～37.2 ℃)病人应该每隔30 min测量1次体温，中度低温病人(35～36.5 ℃)，体温<34 ℃应持续监测体温，创伤病人低于体温35 ℃需要持续监测体温。

3.3 转运途中保暖

3.3.1 主动外部保暖措施 及早防止院前低体温的发生，如提高周围环境的温度(25 ℃)，在救护车内使用保暖器具、吸入适当加温的氧气。国内在转运中会使用较多的保暖器具是循环加热水垫、热空气毯、42 ℃碳纤维毯、电热毯等，一项网状Meta分析结果显示，42 ℃ 的碳纤维毯复温效果最好，体温恢复效果大于热空气毯大于温液输注联合温毯覆盖[20]，化学加热垫和毯子是最常见的主动加热装置[21]。在一项院前复温措施比较的RCT研究中，认为躯干上施加一个化学热垫主动暖化的病人比单纯用毯子的被动暖化的病人显著提高了热舒适性，两组间冷不适感变化有差异(P<0.05)，另外主动加温组病人心率和呼吸频率也有显著下降(P<0.05)。对于轻度低体温病人主动复温措施可能不是必须的，厚厚的保温层(例如羊毛毛毯)和蒸汽屏障的组合可能就足够了，对于中度体温过低且无心脏并发症的病人，可采用主动体外复温。这包括辐射加热炉、电热毯、强制热风毯和加热垫[22]，主动升温可以减少提供颤抖的能量需求，提高热舒适，对整个身体的主动加热还可以提高动脉血氧饱和度(SpO2)监测的可靠性[23]。目前ATLS认可的创伤低温治疗指南建议创伤病人使用外部加温装置、加热的呼吸气体和热静脉输液的主动和被动加温相结合[24]。最近的军事文献还支持使用包含热反射炮弹和热毯的低温预防处理工具包，用于战斗中伤亡的创伤引起的低温[25]，院前创伤低体温预防可借鉴国外战创伤低温预防经验。

3.3.2 被动外部保暖 提高周围环境的温度、脱离寒冷的环境、脱去潮湿的衣裤，在院前阶段早期使用保温毛毯和脱掉湿衣服有助于保持体核温度的稳定。来自瑞典北部的小型随机试验表明，在创伤后轻度低体温且寒战能力得到保存的病人中，被动加温在建立缓慢的复温率和减少院前运输期间的寒冷不适方面是有效的，Lundgren等[26]得出了相同的结论。在国外已有研究中，院前转运被动复温措施主要是棉被、急救毯、羽绒被、塑料泡沫隔离材料、睡袋、羊毛毯等。Karlsen等[27]调查发现被动复温仍是院前预防低体温的主要方式，主要包括羽绒被、棉被、羊毛毯、塑料泡沫隔离材料、睡袋、防护袋、单独头套的覆盖等。在挪威的院前服务中，治疗和预防体温过低最常见的设备类型是羽绒被、塑料“气泡膜”和棉毯，而主动外部加热装置在大多数救护车辆上都无法使用，耗材也较贵，很难在临床中得到推广[27]。我国刘力行等[7]调查了203例创伤病人，发现院前救护中33.99%的病人有保暖用具覆盖，保暖用具主要为棉被和一次性治疗巾，使用保暖用具覆盖的创伤病人低体温的发生率是没有使用病人的0.234倍(OR=0.234,P=0.001)。

3.3.3 输注加温的液体 使用静脉加温输液可降低机体辐射和散热。一项早期低体温干预的随机对照试验中，输液、输血时采用电子液体加温器将液体温度调升至36～37 ℃的试验组有效降低了创伤病人低体温、寒战等不良反应的发生率[28]。输注加温液体过程中要注意该温度对药液成分无影响，为避免破坏血液成分输血温度应不超过37 ℃。一项研究采用单因素分析方法得出输注液体加温情况是创伤低体温相关影响因素之一(P=0.009)，其有效的静脉液体复温尤为重要[8]。一些研究认为在输注液体前建议静脉输液温度保持在38～42 ℃，以防止病人体温下降[29-30]。在战创伤低体温的治疗中除战术救治阶段必要措施，还强调使用便携式加温输液泵，但应注意水浴或者微波炉等有可能破坏液体的成分，不建议临床使用加温所有的静脉注射液体，包括血制品[31]，静脉液体温度至少为37.8 ℃，对于低体温者，静脉液体最好加温至40.0～42.2 ℃。Husum等对伊拉克北部和柬埔寨连续30例地雷伤亡者实施院前低温治疗方案，包括早期的温度记录、加热毛毯、加热的静脉输液、迅速脱掉湿衣服，低温症的发生率从19%下降到3%。

3.4 加强急诊科护士相关知识培训及关注病人体验

3.4.1 知识培训 急诊科护理人员对创伤病人低体温相关知识的了解尚不够重视和深入,应当定期开展创伤低体温相关急救培训，加强培训护理人员现场评估病人创伤严重程度能力，提早筛查出高风险的病人。刘云等[32]做了一项183名急诊科护士创伤低体温的相关知识问卷调查，结果显示9.29%护士院前没有意识到给创伤低温病人采取保暖措施，仅63.39% 的护士知道低体温的定义，且对代谢性酸中毒和凝血障碍等低体温相关并发症了解甚少。在一项对创伤后低体温评估处置调查中发现仅14.78%医护人员会对病人进行体温监测[17]。Harten-Ash等[33]的一项研究调查中只有24%的外伤病人在到达医院前都有体温记录，67%的人有首次测量体温，其中31%没有进一步的温度记录，17%的病人在急诊期间没有任何体温记录。医护人员有必要开展关于防治低体温相关知识的培训和指导其在临床中对创伤低体温的监测和管理意识，电子教育平台是继续医学教育的有效工具。Podsiadlo等[34]通过开发电子学习平台对志愿者组和专业山地救援人员组进行低体温相关知识培训，在研究过程中对两组人员进行培训前、中、后和1年后相关知识测试，发现两组人员低体温相关知识显著增加(P<0.001)，且专业救援人员在1年后还保持着低体温相关的知识水平。Block等[19]为提示医护人员加强对创伤后低体温病人的重视创作了有关低体温管理流程的小卡片和以冻坏的茄子为标志的宣传图片，取得了较好的效果，经过培训后的护士对创伤低体温相关知识回答正确率明显升高。

3.4.2 关注病人体验 寒冷是一种不舒服的、主观的体验，会对重要的身体功能造成严重的干扰，病人因为疾病、受伤、疼痛、恐惧和寒冷而感到不适。寒冷诱导的应激反应可增加病人疼痛和焦虑的体验。创伤低体温病人的不适感与体温低于36.5 ℃密切相关。受伤病人在院前护理(包括救护车运输)时的不适经历在研究文献中很少被描述，是一个严重但经常被忽视的问题。近年来，国外开始关注意识清醒创伤病人的寒冷不适体验，如给创伤后低体温病人院前转运时运用不同复温措施来分析其对病人舒适度和主观感受的影响，Lundgren等[26]制定了主观判断量表冷不适量表 (The Cold Discomfort Scale,CDS)用于判断有意识的病人的冷感受，该量表运用0～10数字表示，0分认为是没有感到冷觉，到达10分表示是无法忍受，以此来关注病人的感受，但该量表还有待于进一步信效度检验。增加热舒适，了解病人在院前护理期间寒冷体验的感受，对于提高护士人文关怀能力、提高病人满意度是很有帮助的。

4 展望

创伤后低体温经常在病人被送到医院前已经发生，因此，抗低体温应从受伤现场就立即开始，并在送往医院的过程中继续进行，救护车工作人员在危重病人的情况下可能一直专注于与气道管理、呼吸和循环支持相关的拯救生命的干预措施，而较少关注测量和管理病人的体温，许多紧急救护车辆并不携带复温所需的设备，这降低了创伤病人的抢救效率。笔者就创伤后低体温相关危险因素、相关复温措施进行总结，旨在为早期识别和预防院前低体温、提高创伤病人的救治成功率提供参考。受较多因素影响，国内创伤后低体温在院前转运环节的文献较少，大多数研究多为回顾性的，缺乏大样本的随机对照试验和以循证为基础科学的低体温管理方案，在今后可探寻符合医疗条件个性化的院前复温措施，制定科学的低温管理方案，对于提升创伤病人的院前转运救护水平、改善病人预后是尤为必要的。