范冠杰教授从肝脾论治湿疹经验※

黄锦珠 夏亚情 吴明慧 李安香 卢绮韵△

(1.广东医科大学附属东莞第一医院内分泌科，广东 东莞 523710;2.广东省中医院内分泌科，广东 广州 510120)

湿疹是临床常见的变态反应性皮肤病，其病因尚未明确，现多认为是由过敏性体质、代谢紊乱、内分泌失调、自主神经功能紊乱、多汗、干燥，或接触变应原等诱导产生[1-2]，根据临床表现可分为急性、亚急性和慢性3个阶段。湿疹全期可伴剧烈瘙痒、皮肤损伤，病程缠绵难愈，症状剧烈，给患者身心健康带来严重影响。现代医学一般采用抗组胺药、镇静安定药配合外用糖皮质激素乳膏[3]以抗炎、止痒，缓解患者刻下症状，但常无法根治，极易反复，且长期使用会产生耐药性，远期疗效不佳。中医药治疗湿疹临床疗效显著[4-5]，可快速缓解湿疹症状，部分患者可达到根治的效果。

范冠杰，广州中医药大学教授、博士研究生导师，省级名中医，国家中医药管理局重点专科学术带头人，全国优秀中医临床人才指导教授。范教授临证20余载，总结出一种将中医经典理论与中国哲学思维相结合的原创辨治体系—“动-定序贯八法”，在“药对”的基础上提出“药串”概念，形成“症状-证素-核心病机-药串”一体化辨证模式[6]。在该理论指导下，范教授从肝脾论治湿疹，以疏肝、运脾法为基本原则，配合清热利湿、活血化瘀、透表、止痒等法精准治疗,快速改善患者临床症状，治疗周期明显缩短，效果确切。兹将其从肝脾论治湿疹经验介绍如下。

1 “动-定序贯八法”的理论本质

中医理论具有明显的科学性、先进性和临床指导作用，但在现代科学高度发达的背景下，目前仍未取得突破性发展，其主要原因之一是目前的理论框架仍具有高度抽象性、概括性和普适性[7]，无鲜明的理论体系加以整理和优化。针对目前中医面临的窘境，范教授从中医理论框架上突破，运用理论指导临床，在治疗上取得新进展。

1.1 动 “动”指变化，体现一种动态思维，以发展、突破的眼光审视、判断问题，是中医辨证论治基本原则的经典体现。辨证论治是指用各种方法全面分析病症性质、原因及患者情况，做出正确判断，然后根据辨证结果，给予相应治疗[8]。临床中病情处于不断变化发展的过程，不同发展阶段存在着各自的核心病机，从而表现出“证”的不同症状形式，若以独立分开的思维思考疾病所处阶段，不以疾病始终的发展规律把控诊疗过程，单纯以患者的不适为基础遣方用药，滞后于疾病的发展进程，则十分被动，仅缓解刻下症状而无法截断病势，根治疾病，致本末倒置。因此，范教授提出只有运用动态思维，掌握疾病变化规律，辨别疾病所处阶段的核心病机，识别证候本质，才能精准、科学辨证，做到用药有依据、有目的、有疗效，打破“一证到底”“以证治病”的刻板辨证，更加符合中医临床实际。

1.2 定 “整体观念”是中医学的哲学基础，其内涵是将人与自然、社会环境统一为有机整体，三者相互影响，相互制约，最终达到一种动态平衡，强调人体、自然、社会的完整性、统一性和联系性[6]。正如《灵枢·岁露论》曰“人与天地相参也，与日月相应也”，“动-定序贯八法”提出，在诊治疾病过程中，应将人与疾病、环境作为一个有机整体，从患者的四诊资料中找到核心症状，抓住核心病机，将核心病机的发生发展规律作为诊疗方针，指导临床诊疗，这正是“动-定序贯八法”中“定”的含义，相比传统诊疗思路中按照各证型之主症、次症一一对症、归证论治，则更加科学、准确、清晰、快捷，避免了在四诊资料中左右顾虑，无的放矢，耽误患者病情。

1.3 序贯 正因事物发展是变化的，人与疾病、环境的外在表现必有一定的因果、联系和转化的内在规律可循，故在辨别分析时不能将每一个事件当作独立个体，切割其中的逻辑联系，于诊疗中像素化疾病，导致病情割裂，顾此失彼，反复发作，缠绵难愈。范教授提出，在临床工作中，仅掌握当下疾病的核心病机和变化趋势，则缺乏连贯有序性，应当注意前后疾病变化的因果关系，有序分析阶段之间的前后联系，贯通疾病发生发展的内外逻辑，使之成为一个有机整体，站在人、疾病、环境的立体思维去考量问题，才能认识到整体联系和运动变化的处处合一，这就是“序贯”的意义。

1.4 八法 八法，取八卦之变化无穷、能生大业[9]，范教授临证实践总结认为，以补肾、疏肝、润肺、养心、运脾、理血、调气、和畅三焦共为系统治法，形成“范氏八法”。通过在临床复杂诊疗过程中抓取核心症状，把握疾病核心病机，以八法为经纬，选择合适药串，临证加减，解决患者不适，形成科学有效的“核心症状-核心病机-药串”的临床诊疗模式。广至辨证分析，细至遣方用药，均体现了体系中动定结合、整体序贯的理论思维，突破了传统诊治中的或单病、或单证、或单方思考疾病的局限与不足。

“动-定序贯八法”理论来源于临床实践活动，根植于中医哲学体系，实践促进了理论的完善，哲学指导着理论的发展。随着实践与哲学的不断发展，“动-定序贯八法”也体现着生生不息的生命力，使其不仅具备普适性，同时具有包容性，可根据临床实践演变出千万个体化治疗方案。

2 基于“动-定序贯八法”理论对湿疹病因病机的认识

湿疹属中医学湿疮范畴，临床症状在不同时期有不同表现。急性湿疹可发生于全身各个部位，常见于头面部、四肢屈侧、手足背部，皮损表现形式多种多样，如红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、结痂、脱屑等，并且常伴有明显的瘙痒感及炎性反应；亚急性湿疹的皮损程度较急性期轻，多见丘疹、结痂、鳞屑等，部分可见水疱、糜烂、红肿、疼痛等；慢性湿疹主要是因为急性或亚急性湿疹未规范诊疗，或皮损部位反复发作转变，患处常发生角质化或苔藓样病变，表现出皮肤肥厚粗糙、脱屑、抓痕样条纹明显，且病损部分仍可出现丘疹、水疱、渗液。由于湿疹全期可伴剧烈瘙痒及明显皮肤损伤，常规治疗只能缓解当下症状，导致病情反复发作，病程持久则可出现明显耐药性，继发刺激性皮炎、感染、变态反应，严重影响患者睡眠、情绪、工作等多方面，导致长期失眠、脾气急躁或抑郁、纳差，生活质量明显下降。结合湿疹的临床表现和发病规律，范教授治疗湿疹多从肝脾入手，重新解读当代环境下湿疹的普遍病机。

2.1 肝与湿疹 肝脏体阴而用阳，主疏泄，主升，主阳，可调动津液气血，疏畅气机，调节情志。肝失疏泄则气机紊乱，津血输布失常，则不在其位而成邪，故水湿内生，瘀血内阻，气机内陷，久则郁而化热，外溢于肌肤则成局部皮疹、红肿，脉多弦、弦紧或弦滑；瘀血不去，新血不生，血虚风燥，故见剧烈、反复瘙痒，《丹溪心法》曰“身上虚痒,血不荣于腠理,所以痒也”。患者病情缠绵，症状反复，不适感明显，给生活造成严重不便，致心理负担加重，肝气郁结更甚，反加重湿疹发作，导致恶性循环，进而造成患者继发的长期失眠，女性可伴有月经失调，情绪急躁或抑郁，首诊时常见满面愁容及低落情绪。且现代人们生存、工作压力剧增，影响肝气疏泄。见肝之病，知肝传脾，《儒门事亲》曰“愤郁而不得伸，则肝气乘脾，脾气不化，故为留饮”，可见肝病极易累及脾脏，肝气抑郁则横逆克脾，脾胃功能受损，无法升清降浊，水饮不化，聚成湿浊，脾主四肢，故脾虚患者常见四肢皮肤湿疹发作。

2.2 脾与湿疹 湿疹的病理因素多为湿、热、瘀、风、虚、寒等，其中以湿邪为主要因素[10]。湿邪黏腻、停滞、弥漫，脾虚之人易得。脾胃运化有权，可吸收精微物质后转输营养全身，运化受阻则水液输布失调，聚成水邪，浸淫肌肤，发为水疱、渗出；或生成不足，机体失养，致皮损反复难愈。脾虚则纳差，后天生化乏源，然卫气滋于中焦，《灵枢·本脏》谓“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。卫气不足则无力防御外邪，易受六淫邪气致湿疹发作，且腠理开阖功能失调，内外湿邪无法从汗液排出，导致湿浊黏滞缠绵。湿疹好发于中老年人[11]或幼儿，这类人群或因长期饮食、生活作息不佳损伤脾胃，或脾胃之气尚不充实，无法正常运化水湿，抵御外邪，导致湿疹发作，故临床诊治中应重视脾胃中焦功能的调理。湿疹病情持久反复，长期影响患者生理、心理健康发展，久则肝气郁滞，疏泄不畅，加重气血津液瘀滞；或肝病反克脾土，损伤脾气，形成恶性循环。

3 基于“动-定序贯八法”理论从肝脾论治湿疹

3.1 疏肝运脾治法及其药串 范教授指出，湿疹虽是在皮之病，但实际是人体脏腑气血津液失调的外在表现，《丹溪心法·能合脉色可以万全》谓“盖有诸内者，必形诸外”。结合湿疹的发病特点及当今自然、社会的环境特点，范教授认为湿疹的核心病机为肝郁脾虚，治疗应紧抓疏肝运脾大法，运用核心药串，解决主要矛盾，这也是“动-定序贯八法”治疗湿疹中“定”的体现。

范教授疏肝药串包括柴胡5～15 g、白芍10～30 g、薄荷5～10 g、郁金10～20 g，药串搭配严谨，可用于各种肝郁类疾病。其中柴胡、白芍为核心药对，柴胡主疏肝解郁，白芍主柔肝养血，二者互相配伍，可谓一刚一柔，一散一收，可防柴胡伤阴太过，免白芍收敛留邪，使肝气条达，血行通畅，减轻皮肤损伤处的红肿、炎症、感染等，缓解患者长期紧张情绪。薄荷性凉，味辛，《本草新编》指出薄荷“尤能解忧郁”。现代药理研究也证明，薄荷除可兴奋神经中枢，还具有抗炎镇痛、抗病毒、促渗透等药理作用[12]，于疏肝药串中可增强柴胡疏泄之功[13]，使辛散之力通行内外，同时达到疏风清热、发散透疹作用。郁金性寒，味辛、苦，入肝经，有活血行气、清心解郁、调和营卫功效，患者若见皮损处红肿、淤滞、糜烂，伴月经不调、胸脘痞闷等肝郁血瘀症状时，可根据症状轻重加减运用。

针对脾虚患者，范教授常用运脾药串党参10～15 g、茯苓10～15 g、白术10～30 g、黄芪10～30 g、半夏10～15 g、神曲10～30 g扶脾益气。由于岭南地区以潮湿多雨的热带、亚热带季风气候为主，该地区人群常伴有明显脾虚夹湿证，药串中党参、白术、茯苓取四君子汤之意，以助脾胃受纳及健运，益气除湿。四君子汤温补缓调的药性既符合脾脏的生理病理特点，也能避免于方药中喧宾夺主，减弱攻邪之势。卫气靠脾胃消化水谷而不断生成，脾虚则卫气不固，风、湿、热等外邪易侵袭机体，邪气伤正，可引起湿疹发作，而卫气不足，温分肉、充皮肤、肥腠理功能下降，则皮损反复难愈。因此，范教授常用黄芪托里气，实卫气，补脾扶正固表，托毒生肌，从内截断病势，且防止攻伐之势太过，误伤正气。岭南地区患者可用岭南特色药物五指毛桃健脾补肺，行气利湿，“气化则湿亦化”。若患者脾虚湿甚见痰多色白、胸闷痞满、舌体胖大水滑，则以半夏、薏苡仁燥湿化痰；若兼见口气重、反酸、便溏，则以神曲、山楂、布渣叶健脾和胃，消积化食。

3.2 清热利湿治法及其药串 通过长期临床观察，范教授认为湿疹病程中，常有湿、热二邪伴随致病。湿、热平衡失调是导致湿疹发作的主要因素，在急性期尤为明显。素体脾湿之人，复感湿热外邪，胶着于肌肤不去，久则蕴毒，闭合腠理，阻滞气机，折损阴阳。“动-定序贯八法”理论指导下的用药重视人体与疾病、整体与局部、标与本的辨证关系，形成了相对固定的清热利湿药串苍术10～15 g、黄柏5～20 g、薏苡仁10～30 g、茵陈10～30 g、车前草10～30 g，并配合临床加减化裁。黄柏苦甚主降，清热燥湿,泻火解毒，使湿热之邪从下焦泻下，皮肤渗出明显者可用。茵陈性寒、平，味苦，清热利湿，宣湿开郁，但其“苦寒”之性并非大苦大寒，多数舌苔厚腻患者使用大量茵陈后，舌象可明显好转而无纳差、畏寒、神疲乏力等虚寒表现，其原因或许与全球环境变暖使当今茵陈苦寒之性下降有关。苍术、薏苡仁均入脾、胃二经，可健脾燥湿，除生湿之源，同时清除湿中郁热，有二妙丸之意，配伍车前草可引内湿从小便化去，使邪有出路。

3.3 活血化瘀治法及其药串 脾主统血，肝主藏血，肝脾二脏失常则易耗血伤血，肌肤失养，虚则萎陷，寒则收聚，瘀则凝滞，久则失其鲜华，则见皮损干燥增厚、颜色紫黯、淤斑等症状[14]，血虚生风生燥，则见瘙痒、皮肤脱屑、结痂等。李梴在《医学入门》指出“人皆知百病生于气，而不知血为百病之始也。凡寒热、疼痛、蜷挛、痹痛、瘾疹、瘙痒……皆血病也”。可见理血法治疗湿疹的重要性。故范教授采用活血化瘀药串丹参15～30 g，赤芍10～30 g，三棱10～30 g，莪术10～30 g。丹参破瘀血，补新血，赤芍行而不留，主破血，三棱、莪术行气活血。对于活血化瘀药串在活血与破血之间的权衡转换，范教授于剂量把握十分严谨。血瘀重症，常用大剂量、多药串配伍大势破瘀，通贯经脉，使气血流畅，运行得道；血瘀轻症，则小剂量以活血为主，载气运行。若血瘀明显见月经夹血块，舌质紫黯、舌下静脉迂曲，或舌体见瘀斑，可加紫草、红花、川芎；皮损处肥厚、瘙痒、脱屑，可加当归、川芎；血热之证，加生地黄、玄参。

3.4 透表止痒治法及其药串 《灵枢·刺节真邪》曰“与天地相应，与四时相副，人参天地”。人体正气虚衰，肺卫不固，天地时运变化则易感受外邪之风、湿、热、毒邪，侵袭皮肤以化生红疹、渗液、鳞屑、糜烂等病理产物和产生炎性反应，故治疗湿疹时注意引邪外出。邪自皮毛而来当从此而去，须开肺气，宣表闭，祛邪外出，避免病邪缠绵。麻黄、桂枝同味同经，主宣肺开闭，范教授常于皮肤性疾病中用麻黄、桂枝揭上肺之盖，开腠理，流畅气化。湿疹发作常由外湿侵入皮肤引动内湿，内外湿困合而为患，运用麻黄、桂枝宣发腠理，则外湿从汗而去，所谓善治者治皮毛。外湿常与内湿交合，导致内外湿困，风、热、瘀等病理产物包裹其中，导致瘙痒、红肿、感染、黄水淋漓等症状剧烈且持久难去，范教授常用透表止痒药串白鲜皮10～30 g、地肤子10～30 g、土茯苓10～30 g。白鲜皮、地肤子作为治疗皮肤疾病的经典药对，协同作用，加强清热祛湿、解毒止痒、利水之力。土茯苓又名土萆薢，《本草汇编》谓“土萆薢甘淡而平，能去脾湿，湿去则营卫从而筋脉柔，肌肉实而拘挛痈漏愈矣”。三药配伍，相须为用，疗效显著。若见皮损处生脓、破溃，舌紫红，加蒲公英、连翘、野菊花清热解毒；邪扰心神出现失眠、烦躁，加首乌藤、莲子心助眠安神；若邪伤肺胃出现口干苦、大便秘结，加石膏、葛根、知母清肺胃热毒。此外，范教授常建议患者在内服之余，煎药第2次取汁外洗湿疹处，内外同治。

动态思维是“动-定序贯八法”体系的重要理论之一。人处于环境之中，环境的温凉寒热、四季转化、社会发展等都会影响机体状态，进而影响疾病的发生发展。由于病情动态变化具有复杂性和阶段性，临床诊治很难面面俱到，因此要抓住核心病机，使用核心药串，再根据兼症轻重加减用药，做到证随病变，药随症变，构建精准有效的“症状-证素-核心病机-药串”诊疗模型。“动-定序贯八法”从整体观念和辨证论治出发，结合疾病发展特点及当代自然、社会环境，总结出湿疹的诊疗应当从肝脾入手，以疏肝运脾法为基准，配合清热利湿、活血化瘀、透表止痒精准治疗。

4 典型病例

詹某，男，22岁。2019-08-07初诊。主诉：反复全身至头面红斑、丘疹2年余，加重1月余。现病史：患者2017年1月起无明显诱因出现全身至头面红斑，丘疹，伴严重瘙痒，使用大剂量激素冲击疗法，服用多种抗变态反应药物及外用止痒乳膏、洗剂，症状时轻时重，反复难愈。既往哮喘病史，近期未发作，对鱼腥草、双黄连过敏。刻诊：全身散在红斑，头面部尤甚，瘙痒剧烈，伴搔抓后抓痕、血痂，多处有淡黄色浆液渗出，部分表面附着白色鳞屑，易剥脱，平素易疲倦，情绪低落，不喜与人交流，纳眠差，小便色黄，大便2～3 d一行。舌淡红，苔微腻，脉弦细。西医诊断：湿疹样皮炎。中医诊断：湿疮。辨证为肝郁脾虚，湿热浸淫。治宜疏肝健脾，清热利湿。药物组成：连翘30 g，柴胡5 g，地肤子30 g，白鲜皮30 g，薄荷(后下)5 g，牡丹皮30 g，桂枝10 g，金银花30 g，土茯苓30 g，甘草5 g，生地黄30 g，白术30 g，赤芍30 g，丹参30 g，麻黄5 g，白芍15 g。日1剂，水煎取汁2000 mL频饮，煎药第2次取汁外洗湿疹处，避免进食辛辣、刺激性食物。14剂。2019-08-20二诊，患者瘙痒减轻大半，红斑、鳞屑明显减少，新疹未见再生，部分红疹消退可见正常肤色，患者情绪明显改善，稍露喜色，问诊时描述较前详细。纳眠差，小便色黄，大便溏烂，每日2～3次。舌淡红，苔微腻，脉弦细。初诊方加野菊花15 g，煎服法同前，14剂。2019-09-03三诊，患者红疹、渗出消失，露出大片正常肌肤，鳞屑较前增加，脱落处可见正常皮肤，少许瘙痒，全身抓痕、血痂减退，纳眠好转，二便调。患者情绪改善，面露喜色，乐于交谈。继守二诊方，煎服法同前，每15 d复诊。2019-11-02末诊，患者红疹、鳞屑基本消失，唯劳累时少许瘙痒,后可自行消退。

按：本例结合患者临床表现，“湿疹”诊断明确。由患者既往哮喘病史及对药物有过敏史可知，患者自幼体虚，复感外界风、湿、热邪，留恋肌肤化为湿疹，伴剧烈瘙痒。严重不适与皮肤外观改变使患者情绪低落，肝郁气滞，故患者沉默寡言。内湿生发于脾虚，故淡黄色浆液渗出，为脾土本色。长期使用激素攻伐外邪反致内虚加重，无力祛邪外出。久病耗血伤津，又后天气血生化乏源，故见皮肤干燥、鳞屑满布。虚、实、表、里合而为病，仅以清热利湿、健脾祛湿或活血化瘀单独为法，无法顾及全局，难以根治。范教授以疏肝健脾为基本治法，方中柴胡、白芍、薄荷疏解肝郁，宣发木气，木气得升，则气机得运。白术、甘草健脾益气祛湿。兼以清热利湿，以土茯苓、金银花、连翘清热、利湿、解毒，以大量药物增强攻伐之势得到覆杯而愈之效，增强患者信心，配合重剂赤芍、牡丹皮、丹参活血化瘀，清血分郁热，生地黄走血分以凉血养血，使内外湿热之邪大减。麻黄、桂枝宣发腠理，地肤子、白鲜皮祛风止痒，清热解毒。患者二诊时红斑、瘙痒等湿疹症状明显减轻，情绪好转，辨证论治得法，故守前法，加野菊花乘胜追击，清除残余热毒。

5 结语

湿疹是临床常见的一种皮肤性疾病，其现代医学病理机制复杂，目前以抗炎、止痒等对症治疗为主，往往无法根治疾病，病程缠绵，症状反复。范教授认为，中医药治疗湿疹有一定优势，其运用“动-定序贯八法”，从肝脾论治，以疏肝运脾法为基准，配合清热利湿、活血化瘀、透表止痒精准治疗,用药简洁有序，配伍得法，快速缓解患者红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗出、结痂、脱屑等皮损症状，部分患者甚至达到根治效果。