改良Frosch入路切开复位钢板内固定治疗胫骨平台外侧柱合并后外侧柱骨折的临床效果

杨广华 邵欣慰

河南许昌市中心医院 1)中医骨伤科 2)脊柱脊髓科 许昌 461000

胫骨平台骨折约占全身骨折的1.2%，多因交通事故、压砸伤和高处坠落伤等导致[1-2]。胫骨平台外侧柱合并后外侧柱骨折是较为少见的一种骨折类型，其损伤机制多为屈膝位时外翻及轴向暴力所致[3]，多需手术治疗。胫骨平台后外侧柱因有腓骨头遮挡，导致后外侧柱骨折暴露及复位较困难，术中易损伤腓总神经、胫前动脉等周围重要结构而增加并发症风险。对于胫骨平台骨折同时累及外侧柱及后外侧柱的手术，临床目前多采用前外侧入路联合后外侧入路或Frosch入路[4-5]。前者为双切口入路，软组织损伤大，易出现切口坏死等并发症；Frosch入路显露胫骨平台后外侧柱范围有限、放置后外侧支撑钢板困难。本研究探讨改良Frosch入路的安全性及效果，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020 - 06—2021 -05于许昌市中心医院骨科行改良Frosch入路切开复位钢板内固定术的11例胫骨平台外侧柱合并后外侧柱骨折患者的临床资料。男6例，女5例；年龄40.5岁(范围：21～60岁)。左侧6例，右侧5例。交通事故伤7例，摔伤4例。术前均行X线及三维CT检查符合闭合性胫骨平台骨折诊断标准。根据Schatzker胫骨平台骨折分型标准和罗从风胫骨平台三柱理论分型标准[6-7]，均为Schatzker Ⅱ型和外侧柱合并后外侧柱骨折。其中，男6例，女5例；年龄21～60岁，平均40.5岁。

1.2手术方法腰麻或硬膜外联合蛛网膜下腔麻醉，患者取漂浮体位，患肢在上，于患肢大腿根部扎气囊止血带。患者先取侧俯卧位。改良Frosch入路[8]：切口始于腘窝褶皱上5 cm，沿股二头肌腱后缘弧形向下绕过腓骨头上缘，经腓骨头前外侧缘通过Gerdy结节向远端延伸做15 cm“S”形切口。暴露外侧副韧带及髂胫束，在髂胫束后侧与外侧副韧带前侧之间切开。切断冠状韧带，向上方牵开半月板，显露股二头肌腱及腓总神经，游离腓总神经并将其拉向前外侧，将腓肠肌外侧头拉向后内侧，松解并切断部分比目鱼肌，结扎膝下外侧动脉。向近端牵开或切断腘肌腱，暴露后外侧柱骨折部分。复位骨折后以支撑板固定后外侧平台骨折。改取侧卧位，暴露胫骨平台前外侧骨折，骨折塌陷明显者撬拨复位后填塞自体髂骨或同种异体骨。骨折复位后以前外侧钢板固定。C型臂X线机膝关节正侧位透视见胫骨平台骨折关节面平整，生理盐水冲洗创面后逐层缝合切口，无菌纱布包扎。术后第1天开始股四头肌被动活动，术后第2～3天拔除引流管，术后4周内行膝关节主动活动锻炼，术后6周开始部分负重行走，待X线片显示胫骨平台骨折愈合后开始完全负重。

1.3观察指标分别于术后 1、3、6、12个月随访并行影像学检查，观察术后胫骨平台骨折愈合情况、有无复位丢失、切口感染、重要神经血管损伤等并发症；采用Rasmussen放射学评分评估骨折复位、固定效果；采用美国纽约特种外科医院(Special Surgery Hospital，HSS)评分评价患者膝关节功能恢复效果。

2 结果

11例患者术后均获随访6～18个月。末次随访均未发生切口感染、重要神经血管损伤、关节面复位丢失、内固定物失效等并发症，X 线片示骨折均Ⅰ期愈合。Rasmussen评分(15.20±2.45)分(范围：12～18分)，优4例，良7例，优良率为100%。膝关节HSS评分(87.30±6.35)分(范围：75～96分)。优5例，良6例，优良率为100%。

3 讨论

胫骨平台后外侧柱骨折占胫骨平台骨折的15%[9-10]。其手术入路的选择及固定方式对于提高手术效果和安全性具有重要意义。目前常用的胫骨平台外侧手术入路有前外侧入路、腓骨小头上入路、后外侧入路、经腓骨颈截骨入路、倒“L”形后内侧入路、Frosch入路等[11-12]。对于胫骨平台外侧柱合并后外侧柱骨折，单独运用以上手术入路均存在一定不足。其中前外侧入路不能直视下对累及胫骨平台后外侧柱骨折进行复位及支撑钢板固定。而腓骨头上入路因腓骨头的阻挡显露后外侧柱骨折不充分，不适合靠近腘窝中心的后外侧柱骨折。后外侧入路可用于治疗胫骨平台后外侧柱骨折，对同时累及外侧柱骨折时需要辅加前外侧入路。经腓骨颈截骨入路增加了手术时间和腓骨颈发生骨不连的风险，破坏了上胫腓联合，影响上胫腓关节的稳定性。倒“L”形后内侧入路暴露及复位胫骨平台后外侧柱骨折没有后外侧入路显露充分，采用俯卧位手术可影响透视及力线判断。Frosch入路是胫骨平台外侧柱合并后外侧柱骨折较常用的手术入路[4]。其优点在于：单一切口双肌间隙入路，无须经腓骨颈截骨，兼顾了前外侧入路和后外侧入路的手术显露范围，减少了手术时间及创伤，降低了相邻两个切口间发生皮瓣坏死及钢板外露的风险；对于胫骨平台后外侧柱骨折用支撑钢板固定，可起到“金属后外侧壁”的阻挡作用及对后外侧关节面有效支撑。但亦存在不足，如暴露胫骨平台后外侧关节面有限，需通过前外侧入路观察、判断后关节面恢复情况；需要切断腘肌腱，对膝关节后外侧复合体有较高损伤风险。

当胫骨平台骨折涉及外侧柱和后外侧柱骨折时，由于腓骨头和腓总神经的阻碍，很难通过单一入路同时处理双柱骨折[13]。宗双乐等[14]报道，经后外侧反弧形切口双肌间隙入路能够显露胫骨平台后外侧柱塌陷及放置内固定物，但显露胫骨平台外侧柱骨折范围有限。Zhang[3]采用前外侧联合后外侧倒 “L”形入路，后外侧显露范围大，但双切口入路对软组织损伤程度重。李滔等[5]采用前外联合后外双切口入路，对胫骨平台前后间隙显露更充分，能将前、后2块钢板置于合适位置；但双切口势必加大对软组织的损伤程度。Shen等[15]经前外侧入路联合后外侧入路施术，由于双切口距离较近，术后有切口坏死风险。祖波等[16]经改良前外侧腓骨小头上入路，具有创伤小、安全、固定可靠等优势，但不适合于胫骨平台后外侧柱严重粉碎性骨折及后方骨皮质不完整患者。邵佳申等[17]应用的双反牵引微创治疗后外侧柱胫骨平台骨折，具有创伤小、恢复快、简单快捷的特点；但若胫骨平台后外侧柱骨折位置偏后、偏内，不能在后方放置支撑钢板可能会影响骨折固定强度。

本研究对胫骨平台后外侧柱塌陷骨折合并外侧柱骨折实施改良Frosch入路切开复位钢板内固定术，结果显示，11例患者均未发生切口感染、重要神经血管损伤、关节面复位丢失、内固定物失效等并发症，X 线片示骨折均Ⅰ期愈合。Rasmussen评分优良率和膝关节HSS评分优良率均为100%。分析其原因在于： (1)改良Frosch入路兼顾了胫骨平台前外侧入路和后外侧入路的手术显露范围，能够直视下复位及固定后外侧柱骨折。(2)术中采取漂浮体位，节约了手术时间。(3)通过单一“S”形切口双肌间隙入路，可同时处理胫骨平台外侧柱及后外侧柱骨折，并可减少对软组织的损伤。(4)无须腓骨头截骨，显露后外侧柱骨折充分，可避免重要神经血管损伤。(5)能直视下复位及处理后外侧柱压缩、襞裂骨折[18]。经改良Frosch入路施术时应注意：(1)显露腓总神经时推荐用双极电凝镊止血，不用电刀止血以免损伤腓总神经；腓总神经在其原解剖位置复位后不固定，防止术后发生纤维粘连[18]。(2)胫前动脉穿骨间膜裂孔的部位距外侧胫骨平台(46.3±9.0)mm，后外侧钢板置入时最远端螺钉距胫骨平台关节线安全距离是50 mm[19]。(3)放置后外侧支撑钢板时钢板尾端要偏向内侧，避免损伤胫前动脉。(4)比目鱼肌影响胫骨平台后外侧柱的显露，术中须将其部分松解并剥离胫骨后外侧面。(5)此入路存在损伤膝关节后外侧复合体可能，可导致膝关节后外侧不稳定，因此主要适用于胫骨平台外侧柱合并后外侧柱骨折，特别是后外侧柱劈裂或塌陷严重需放置支撑钢板者。

综上所述，采用改良Frosch入路切开复位钢板内固定术兼顾了胫骨平台前外侧入路和后外侧入路的手术显露范围，能够直视下复位及固定后外侧柱骨折，治疗优良率高且并发症少，疗效肯定。本研究未行三维有限元分析及生物力学研究胫骨平台后外侧柱放置钢板后对膝关节功能的影响，无针对国人胫骨平台后外侧柱骨折设计的解剖型钢板，纳入样本量较少和随访时间短，故存在一定的局限性。期待大样本多中心的前瞻性随机对照研究，为临床提供参考。