人畜禽共患结核病防控现状及展望

徐彩红 周向梅 范伟兴 赵雁林

1951年，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)和联合国粮食及农业组织(Food and Agriculture Organization of the United Nations，FAO)将人畜共患病联合定义为“在人和脊椎动物间自然传播的疾病和感染”[1]。人畜共患病发病率较低，且不易诊断，常被社会忽视，但其危害都比较严重，不仅造成畜禽及副产品的损失，也危害人类特别是贫困地区畜禽养殖户居民的健康，使社会经济负担加重、劳动力缺失，已成为发展中国家偏远地区因病致贫和因病返贫的重要原因。

结核病是由结核分枝杆菌复合群引起的人畜共患疾病。人畜共患结核病最常由牛分枝杆菌引起。除人以外，结核病可侵害多种动物，已发现约有50种哺乳动物和25种禽类可感染该病。在家畜中，牛最易感，特别是奶牛。世界动物卫生组织(Office international des épizooties，OIE)将牛结核病列为B类动物疫病，是必须通报的疫病；我国将其列为二类动物疫病。结核病可在人、畜、禽之间相互传播，动物可以传染给人，人可通过吸入含菌气溶胶、食用未经严格巴氏消毒的含菌牛奶或直接接触受感染的动物而发生感染。20世纪中前期，人和动物结核病曾肆虐全球，被视为“白色瘟疫”，造成大量人畜死亡。随着链霉素、异烟肼、利福平等抗结核药品和结核菌素及卡介苗的研制成功并投入使用，结合“检测-扑杀”措施，结核病的流行得到了逐步控制。但近些年来，随着世界贸易和畜牧业的飞速发展、人口流动，以及HIV感染和耐药结核分枝杆菌菌株的出现，结核病的流行趋势仍不容忽视[2]。2020年WHO发布的全球结核病报告显示，全球约1/4的人口感染结核分枝杆菌，2019年新发结核病患者约960万例，死于结核病的人数约140万例，其中，感染牛分枝杆菌的患者约14万例，约1.1万例患者死于牛分枝杆菌感染[3]。尽管美国和欧盟部分发达国家在对结核病的防控上取得了很大的成就，但是结核病仍然是目前乃至今后很长时间内发展中国家乃至全球所面临的严重问题。牛结核病是影响人结核病能否得到有效控制，是否能够按期实现WHO提出的“终止全球结核病流行策略”目标的重要因素[4]。为此，笔者系统梳理了人畜共患结核病的防控现状，并提出未来防控工作的建议，旨在呼吁所有结核病利益相关者采取行动，采用“同一健康”的理念，将牛结核病纳入动物控制计划；同时，准确诊断和治疗由牛分枝杆菌引起的人结核病，从而有效控制人畜共患结核病，彻底消除结核病对人类的危害。

一、人畜禽共患结核病流行情况

(一)牛结核病流行情况

牛结核病是一种慢性消耗性传染病，主要病原体是牛分枝杆菌和结核分枝杆菌，最常见的宿主是牛和羊。牛结核病是被忽视的人畜共患病之一，属于直接传播性人畜共患病，是一种由感染脊椎动物通过直接接触媒介物等机械性地传播到人和动物的人畜共患病。其病原体在传播过程中很少或未增殖，也未经过必要的发育阶段[5]。

牛结核病在全球几乎都有分布[6]。欧、美、澳洲等发达国家从20世纪初先后启动了牛结核病根除计划。很多国家，如丹麦、比利时、挪威、德国、荷兰、瑞典、芬兰、卢森堡和澳大利亚等已经宣布消灭了牛结核病；日本、英国、法国、美国、加拿大等国家基本控制了家畜牛结核病，但因部分地区存在牛分枝杆菌的野生动物宿主而无法根除牛群中的结核病。与发达国家相比，发展中国家的牛结核病控制情况则参差不齐，多数亚洲、拉丁美洲、非洲国家和地区的牛结核病流行状况都不容乐观，并在不同程度上引起人结核病。巴西5个州开展的牛结核病患病率调查显示，牛型结核菌素阳性率为0.1%～1.57%[7]。非洲东北部的苏丹在屠宰牛中调查发现，其结核病患病率为0.18%[8]；埃塞俄比亚牛结核病患病率为1.5%～78%[9]。非洲坦桑尼亚一项调查显示，约2%～35%的牛感染了结核病，6.5%的牛奶中可检测到牛分枝杆菌。

我国牛结核病流行主要源于20世纪40年代国外患病奶牛的输入，于20世纪50年代发生过大暴发，局部地区患病率曾高达36.4%。经过有效防控，我国牛结核病患病率至1987年下降至5.4%[10]。我国曾在1985年和1987年开展过两次奶牛结核病流行情况抽样调查，结果显示，牛结核病的患病率分别为5.8%和5.4%[11]。2001年在26个省(市、自治区)的调查结果显示，部分省份牛结核病患病率高达10.2%[12]。此外，部分牧区抽样结果显示，内蒙古自治区4014头奶牛的结核菌素阳性率为5.3%[13]；甘肃重点城市奶牛结核菌素阳性率为3.2%[14]。尽管我国没有系统性的牛结核病的流行病学调查数据，但从零散的数据也能看出，我国牛结核病流行情况不容乐观，奶牛感染结核病情况严重。除此之外，很多地区考虑到多方面的问题而回避奶牛结核病问题[15]，尤其近年来我国奶牛在国内流动频繁，势必会对传染病的控制构成巨大隐患，如不从全国层面上进行调控，奶牛结核病流行的问题可能会愈演愈烈。

结核分枝杆菌和牛分枝杆菌都是高致病性分枝杆菌，是人类结核病的主要病原。其中，牛分枝杆菌感染人群的疾病负担可能被大大低估，特别是在牛结核病流行地区和频繁发生人直接接触受感染动物或动物产品的地区。

大多数发达国家在20世纪中叶基本控制了牛结核病，这些地区因牛分枝杆菌感染所致结核病患者基本绝迹。而在发展中国家，因为牛结核病尚未被有效控制，可在不同程度上引起人结核病。在拉丁美洲，2%的肺结核患者(每年约7000例)因牛分枝杆菌感染导致；在非洲的坦桑尼亚，1993—1998年间，38%的肺外结核和4%的肺结核患者由牛分枝杆菌感染导致。而且，牛分枝杆菌感染所致结核病具有明显的职业特点。调查显示，大约70.7%～88.7%的患者为家畜饲养者或者从事畜牧业的人群[15]。据估计，在发展中国家，约有10%～20%的结核病患者是由牛分枝杆菌感染所致。并且，由于发展中国家的大多数实验室不经常进行分枝杆菌培养和菌种鉴定，只有少数实验室具备了鉴别牛分枝杆菌的能力，导致这一比例可能被大大低估。

WHO自2016年开始发布人畜共患结核病疫情数据，最近几年数据基本保持平稳。最新的2020年全球报告显示，2019年全球约有14万例新发人畜共患结核病患者。所报告的人畜共患结核病主要是指牛分枝杆菌感染所致。而鉴于其他分枝杆菌也可能导致人畜共患结核病，因此，人畜共患结核病的实际负担可能会更高[3]。2019年我国结核病发病人数约80万例；据估计，其中5%～10%的人结核病是由牛分枝杆菌感染引起[16-17]，尤其以15～20岁青壮年，生活工作环境艰苦且从事高强度劳动者易患。随着奶制品销售量的提升，人畜共患结核病发病率也在上升[10]。我国在1979年、1985年和1990年开展的三次全国结核病流行病学抽样调查报告显示，我国结核病患者中由牛分枝杆菌感染引起的分别占3.8%、4.2%和6.4%[18-20]。针对北京、上海、乌鲁木齐，以及山西等地区的研究也分别报道牛分枝杆菌感染在未化疗肺结核患者、结核病患者、骨关节结核患者和脊柱结核患者中的比例分别为6.0%、0.4%、25%和12.8%[21-24]。

二、人畜禽共患结核病防控现状

早在1960年WHO专家委员会第7次会议上就有专家曾指出“在那些还流行牛结核病的国家中，人类始终受到该病的威胁，除非消灭牛结核病，否则人类结核病的控制是不会成功的”，表明牛结核病是影响人结核病流行和控制的重要因素。2017年，WHO、FAO、OIE等机构倡导联合多部门合作应对人畜共患疾病，号召多部门、多学科共同联合，将动物、人类和环境联系起来，从而实现“同一健康”的目标。

自2005年起，我国政府部门加强了对人畜共患病的重视，相继出台了《重大动物疫情应急条例》和《中华人民共和国畜牧法》等，加大了对人畜共患病，特别是畜间疫病的防治管理力度。但传染源仍存在于自然界中，且生态环境的变化极易导致病原体变异；同时，伴随着全球性畜产品贸易的流通，人畜共患病传播的地理屏障逐渐消失，加之人们对人畜共患病的防范意识仍较淡薄，以及不科学的生活方式和饮食习惯，使得该类疾病的暴发与流行机会大大增加。目前，我国对牛结核病主要采取“监测、检疫、扑杀、消毒”的综合防控措施，但仍缺乏预防和快速诊断的有效方法，人畜共患结核病防控尚存在诸多不足之处。

(一)人畜禽共患结核病防控机制不健全

张清元进了孤儿院，算是年龄最大的。他在院里就成了大哥哥。院长是一个二十多岁的女人，叫黎红霞，人称黎院长。黎院长要张清元去上学，张清元说不去。黎院长问明原因，知道原来张清元是上过学的，因为打架才自动退学了。张清元在黎院长的引领下最终去了学校，校长把张清元安排在初级班，而那班里都是些小娃娃，张清元坐在里面当然要冒出半个身子来。张清元第二天就不去学校了，为了不让黎院长发现，他每天背着书包就在河坝柳林里玩，院里也只当他是在上学。直到有一天，学校校长找到了孤儿院，才知道张清元根本就没有去学校上课。黎院长看张清元的确不是读书的材料，就干脆叫他回来帮帮忙，张清元反倒高兴得不得了。

尽管我国相继出台针对畜间疫病的《重大动物疫情应急条例》和《中华人民共和国畜牧法》等有关法律条例，也有针对人结核病的《结核病管理办法》和《中华人民共和国传染病防治法》等，但是人畜共患结核病防控的法律法规仍不健全，动物疫病防控机构和公共卫生防控机构尚未建立有效的合作机制，多部门、跨学科的联防联控工作机制缺位。

(二)牛结核病综合防治措施需要进一步加强

尽管我国已将牛结核病列入法定检疫传染病，并且制定“监测、检疫、扑杀、消毒”的综合防控措施。但由于检测技术耗时费力，检测人员配置不全及补贴低，并且很多地区补偿政策未落实到位，各地不检或盲报现象还比较严重，而且即便检测出阳性家畜，因为上报和处理程序繁琐，很多养殖户参与淘汰阳性家畜积极性不高。此外，随着我国畜牧业及禽畜产品跨区域交易日渐频繁，动物卫生检疫工作量增加，但相关检疫人员数量却越来越无法完全满足检疫需求。这势必导致牛结核病持续流行并传播给人类，从而危害人群特别是畜牧业从业人员的健康。

(三)人畜禽共患结核病流行情况被严重低估

最近二十几年，我国未开展过全国牛结核病流行病学调查，对人群感染牛分枝杆菌的情况也不甚了解。评估和确定人畜共患结核病负担对于更好地防控人畜共患结核病十分必要。但是由于牛分枝杆菌引起的结核病在临床上与结核分枝杆菌引起的结核病难以区分，极易造成误诊；同时，由于分枝杆菌实验室培养和分离鉴定方法的限制，目前我们掌握的由牛分枝杆菌引起的人畜共患结核病负担可能被严重低估，这也是导致人畜共患结核病被忽视的原因之一。

(四)人畜禽共患结核病防控意识有待提升

一方面，由于一些畜牧养殖户、禽畜产品经销商的防控意识不足，对相关法律了解不够，在养殖和销售过程中可能不遵守动物防疫相关规定，将未经检疫合格的牛羊混入本地牛羊群中，从而可能会导致病原体扩散。另一方面，各级结核病防治机构由于诊断能力有限、主观认知不足等，对人感染牛分枝杆菌的结核病也没有引起足够的重视。

三、人畜禽共患结核病防控展望

我国地域辽阔、环境复杂，结核病疫情负担重，特别是在贫困偏远的畜牧地区，人畜共患病的防治难度较大。要做好人畜共患结核病的防控，需要从以下几个方面开展工作。

(一)建立人畜禽共患结核病联防联控机制

人畜共患病的防治是一项系统工程，要用“同一世界，同一健康”的理念理解和防控，制定目标和策略，建立医学、生态学、兽医学等多学科，畜牧、工商、交通、公安、卫生、质检等多部门合作的防控体系。要明确相关部门和人员的防控职责，制定责任追究制，加强畜牧兽医与公安、工商、城管等职能部门的联合办案，构建信息共享、数据互通的防控系统，齐抓共管，建立长效的多部门协作机制，共同做好人畜共患病防控工作。

(二)开展人畜禽共患结核病流行病学调查，了解疾病负担

了解人畜共患结核病的流行情况是科学防治人畜共患结核病的前提。由于各种原因，目前我们尚未准确评估和掌握我国人畜共患结核病的发病情况和疾病负担，特别是贫困地区的疾病负担可能很大程度上被低估了。畜牧部门有必要和卫生系统合作，加强牛结核病的流行病学和分子流行病学研究，重视人结核病的病原学研究，摸清人因感染牛分枝杆菌而患结核病的比例，为制定人畜共患结核病防控策略提供数据支持。

(三)加强联合监测，掌握动态数据

目前，我国亟需建立完善的人畜共患结核病监测防治体系。畜牧部门要严密监测奶牛出生、出售、流动和检疫记录，对于重点地区工商、畜牧、动物防疫、疾病控制等部门进行联合监测，密切关注牛结核病在畜间和人间的流行和传播情况。

(四)加强研究，助力疾病防控

加强人畜共患结核病的科学研究，研发分子生物学检测技术，提高牛分枝杆菌检测的准确性和及时性。建立全面的奶牛跟踪系统，促进分子流行病学的发展，收集全面可信的流行病学资料，从而确定牛结核病的传播途径，解决牛分枝杆菌在不同宿主之间，包括任何动物间，以及野生动物和牛群间的相互感染问题。深入讨论如何应用现有疫苗，并积极研制新疫苗。

(五)科学防治，消除疾病危害

我国目前对于牛结核病的防治通常以捕杀疑病动物为主，但这并非是根本的有效解决方法。应加强牲畜管理和畜间疫苗研究，采取以控制传染源为主，开展健康教育、患者查治与管理、提供安全用水、开展监测工作相结合的综合性防治策略。

四、结语

人畜禽共患结核病在我国的流行形势严峻，不容忽视，但对人畜禽共患结核病的防控尚未引起足够关注。为进一步降低结核病疫情，减少结核病对人群的危害，我们要用“同一世界，同一健康”的理念，建立多学科、多部门合作的联合防控体系，狠抓防控关键点，科学开展检测，全方位控制传染源、切断传播途径和保护易感人群，从而推进人畜共患结核病的科学防治，助力终结结核病流行策略目标的实现。