慢性乙型肝炎肝纤维化/肝硬化的治疗现状

钱建丹， 赵 鸿， 王贵强

北京大学第一医院 感染疾病科暨肝病中心， 北京 100034

HBV感染呈世界性流行，多数亚洲地区为中至高流行区。我国慢性HBV感染者高达8600万，其中慢性乙型肝炎(CHB)患者约2000万～3000万例[1]。CHB患者若未及时诊治，大部分因进展至肝硬化或肝细胞癌而死亡，CHB占所有肝硬化死亡的30%和肝细胞癌死亡的40%[2]。肝纤维化是CHB进展为肝硬化、肝衰竭甚至肝细胞癌的关键步骤和影响肝病预后的重要环节。延缓甚至逆转肝纤维化有助于降低肝硬化及其失代偿期甚至肝细胞癌的发生率，显著改善患者的生活质量，延长生存时间[3]。

迄今为止，美国食品药品监督管理局尚无批准用于临床的抗纤维化疗法[3]。近年来随着人们对肝纤维化/肝硬化的重视，以及对其发生发展机制的认知深入，越来越多的潜在药物作用靶点被发现。目前为止，已有十数种药物处于临床试验Ⅲ期用于逆转肝纤维化/肝硬化，另有50余种药物处于Ⅱ期试验阶段。但上述试验的研究人群大多为非酒精性脂肪性肝炎以及酒精性肝病患者[4]。目前针对CHB肝纤维化/肝硬化治疗的药物临床试验较少。本文拟针对目前CHB肝纤维化/肝硬化机制研究进展、相关药物靶点以及治疗现状进行阐述。

1 CHB肝纤维化/肝硬化机制及药物靶点的研究进展

随着对CHB肝纤维化/肝硬化机制的深入研究发现，多个机制靶点包括肝星状细胞(HSC)活化、炎症、肠肝轴以及信号转导通路参与其发生发展过程。

1.1 HSC活化是CHB肝纤维化/肝硬化的核心环节 HSC是在Disse间隙的内皮下发现的常驻间充质细胞，在接触炎性细胞因子、趋化因子和其他有害刺激后分化为活化状态，产生肝细胞外基质(ECM)及促炎介质[5]。急性损伤后，HSC可通过细胞凋亡或失活被迅速清除。在慢性肝损伤下，持续的HSC激活导致ECM持续积累、过度沉积时可导致不同程度的肝纤维化，逐渐发展为肝硬化。

HSC活化是参与CHB肝纤维化/肝硬化的核心环节。HBV感染可诱导肝细胞死亡，从而释放损伤相关模式激活HSC。宿主抗病毒免疫反应也可以激活HSC，导致慢性炎症[6]，然而，对HBV是否直接激活HSC还知之甚少。最近研究[7]表明，HBV X蛋白诱导肝细胞中富含AT序号结合蛋白1的过度表达，进而通过结缔组织生长因子和血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)的分泌促进HSC的活化和增殖。此外， HBV可以瞬时感染体外培养的HSC并在其内复制，HBV S蛋白的产生影响HSC的增殖和Ⅰ型胶原蛋白的表达[8]。

1.2 炎症可促进CHB肝纤维化/肝硬化发生发展 炎症是引发和维持肝纤维化/肝硬化发生的关键因素[9]。肝细胞受损时可释放出炎性及纤维化相关介质，触发HSC的活化[10]，活化的HSC和Kupffer细胞相互刺激，促进免疫细胞(包括T、B淋巴细胞以及单核细胞)募集以及分泌细胞因子，如TGFβ、PDGF。损伤相关模式与抗病毒反应也可募集炎症细胞，促发肝纤维化/肝硬化[11]。

研究[12]表明，促炎性细胞因子IL-17与CHB疾病进展及肝纤维化/肝硬化存在很大关联。IL-17刺激Kupffer细胞表达TNFα和TGFβ1，还可直接刺激HSC表达胶原蛋白，并通过Stat3促进其活化。抑制IL-17活化可阻断纤维化的发生发展。研究[13]已证实移植自体骨髓来源干细胞可通过下调IL-17A等促炎细胞因子改善小鼠HBV相关肝纤维化，降低MELD评分；骨髓来源干细胞还可以通过与细胞之间的直接作用，显著抑制小鼠HSC增殖，抑制 HSC表达α平滑肌肌动蛋白(αSMA)。故干细胞移植有望成为未来治疗CHB肝纤维化/肝硬化的安全有效的药物之一，但仍需更多临床试验证据的支持。

1.3 肠道微生物群紊乱促进CHB肝纤维化发展 肠道微生物平衡在肝纤维化/肝硬化的发生发展中同样发挥重要作用。CHB患者中，肠道微生物多样性下降，且菌群出现失调[14]。研究[15-16]已证实改变CHB肠道菌群组成可改善肝纤维化/肝硬化。粪菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)治疗CHB的前瞻性研究[17]发现，与对照组单用核苷(酸)类似物(NAs)相比，联合FMT治疗能够更好地减轻转氨酶及肝硬度指标。同时FMT联合治疗组HBeAg血清学转换率及HBV DNA转阴率均高于对照组。但目前关于FMT的研究更多集中于脂肪性肝炎，对CHB肝纤维化/肝硬化的疗效数据仍有限，需要进一步随机对照试验来评估。

1.4 参与CHB肝纤维化/肝硬化的分子信号通路 研究[4]表明，PDGF、TGFβ、氧化应激、Wnt/β-catenin多个信号转导通路均参与肝纤维化/肝硬化的发生发展。

在肝损伤期间，Kupffer细胞、内皮细胞和活化的HSC均可表达PDGF。PDGF与其受体结合，触发激活磷脂酶Cγ、Ras/Raf系统、JAK/信号转导和转录激活因子通路和磷脂酰肌醇3-激酶/Akt等多种通路[18]。进一步调节促纤维化靶基因的表达，如Ⅰ型胶原蛋白、金属蛋白酶抑制剂和基质金属蛋白酶。TGFβ信号也是驱动HSC活化和纤维化的重要途径之一[19]，高水平的TGFβ可诱导大量肝细胞死亡。慢性病毒感染可加剧活性氧的产生，活性氧可以作为TGFβ信号传导的诱导物或效应物，导致肝纤维化的恶性循环[20]。Wnt/β-catenin信号传导也与肝纤维化/肝硬化的发展有关[21]，在肝损伤期间，激活的HSC中的Wnt信号传导上调，并通过促进αSMA表达和胶原沉积来促进促纤维化反应。

上述CHB肝纤维化/肝硬化机制靶点及分子信号通路处于实验研究阶段，尚需进一步开展针对性临床试验证实其作用。

2 CHB肝纤维化/肝硬化的治疗现状

2.1 积极抗HBV治疗 HBV感染是导致肝损伤的罪魁祸首，应用抗HBV药物有效抑制HBV复制可以从组织学上逆转纤维化/肝硬化病理过程[22]。目前抗病毒药物主要包括NAs及干扰素(IFN)α/聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)α两大类(表1)。一项纳入13项研究共700余例CHB患者的Meta分析[28]表明，在晚期纤维化患者中，IFNα/PEG-IFNα治疗可显著延缓纤维化的进程。应用NAs治疗晚期肝纤维化、肝硬化或伴有肝硬化失代偿合并症的患者(如食管静脉曲张、腹水、肝性脑病和凝血功能异常等)，可显著改善临床结局[29]。研究[24]显示，应用恩替卡韦(ETV)抗病毒治疗后，88%的患者出现了Ishak纤维化评分改善，包括所有在开始治疗前便合并有晚期纤维化或肝硬化的患者。与未应用NAs患者相比，应用ETV的患者表现出纤维化的改善或消退[25]，无创肝纤维化评估指标明显下降[26]。随机双盲对照研究[27]显示，CHB患者经过5年规律应用替诺福韦酯(TDF)治疗后，能够实现肝纤维化和肝硬化的逆转，其中74%基线存在肝硬化的患者出现肝硬化逆转。综上所述，NAs或IFNα有效抑制HBV复制可以从组织学上逆转纤维化病理过程，但仍有约1/3的患者即便获得了完全血清学及病毒学应答，肝纤维化仍持续存在或进展。特别是经过长期抗病毒治疗后的进展期肝纤维化患者[27-30]。

表1 NAs或IFNα逆转CHB肝纤维化/肝硬化相关研究

也有研究[31]评估IFNγ治疗肝纤维化的临床疗效，表明IFNγ可有效治疗四氯化碳或二甲基亚硝胺诱导的大鼠肝纤维化。然而另一项研究[32]发现IFNγ治疗9个月时虽可改善CHB肝纤维化评分，停药后4～6年复查肝组织学发现肝纤维化评分再次升高，提示IFNγ治疗CHB肝纤维化并未达到长期获益。故目前临床未应用IFNγ治疗CHB肝纤维化/肝硬化。

2.2 中医药抗纤维化治疗 近几十年来经过不断的研究和试验，中医药在治疗慢性肝病方面已取得显著进展，并已有多个用于治疗肝纤维化的药物通过了我国食品药品监督管理局的批准。研究[33]表明，中药复方单独或与抗HBV药物联合/序贯应用均在延缓或逆转肝纤维化/肝硬化方面有很好的疗效。目前临床广泛应用的有复方鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊、安络化纤丸等。

近年来越来越多的研究[34]表明，复方鳖甲软肝片和NAs联合治疗比单独NAs能够更有效治疗CHB肝纤维化/肝硬化。一项多中心随机对照研究[35]在显著肝纤维化或存在肝硬化的CHB患者中，比较ETV联合复方鳖甲软肝片或单药ETV治疗的抗纤维化效果，肝组织病理结果证实，联合治疗组约60%的患者出现肝纤维化逆转，显著高于单药ETV治疗组(46.4%)；代偿期肝硬化患者的逆转率联合及单药组分别为54.7%及42.4%(P<0.05)。对复方鳖甲软肝片和ETV联合治疗CHB肝纤维化/肝硬化进行系统评价和荟萃分析[36]，共纳入20篇文献，包括2204例CHB肝纤维化患者，无论肝脏炎症、血清纤维化及无创肝纤维化指标，联合治疗组改善率均优于单用ETV组。且联合治疗并未增加药物相关不良反应的发生率。

研究[37]证实，扶正化瘀胶囊可显著降低小鼠体内αSMA、胶原蛋白Ⅰ的含量进而抑制肝纤维化，还可通过调节细胞因子(如TGFβ1和PDGF-BB)信号抑制HSC的活化[38]。早在2005年的多中心临床试验[39-40]便证实了扶正化瘀胶囊在CHB早中期纤维化患者中的抗纤维化作用及安全性[39]，且ETV通过序贯扶正化瘀胶囊治疗可在组织学上改善CHB显著肝纤维化。近期一项Meta分析[41]纳入扶正化瘀胶囊联合ETV治疗CHB肝纤维化的随机对照试验共17篇，涉及1440例CHB肝纤维化患者，研究发现扶正化瘀胶囊联合ETV的临床疗效优于单独应用ETV。扶正化瘀胶囊联合ETV治疗CHB肝硬化的Meta分析[42]同样证实了联合治疗的有效性。

Meta分析[43]显示，安络化纤丸同样有明显的抗CHB肝纤维化作用，并可在一定程度上逆转代偿期肝硬化。苗亮等[44]对比ETV及联合应用安络化纤丸78周后CHB患者肝纤维化改善情况，发现肝纤维化改善与治疗方案、基线纤维化程度均相关，基线肝纤维化评分(F)≥3的联合治疗组的肝纤维化改善率(54.7%，52/95)显著高于仅接受ETV治疗者(33.3%，16/48)。基线F<3联合治疗组肝纤维化改善和稳定的患者比例(68.1%，32/47)同样高于单独治疗组(51.7%，15/29)。宗杰等[45]分析安络化纤丸联合PEG-IFNα-2a对CHB肝纤维化及肝脏炎症情况的影响发现，治疗12个月后联合治疗组肝纤维化血清学及无创指标的改善程度均优于IFN单药治疗组。

综上所述，上述药物均有一定改善肝纤维化/肝硬化作用。但目前对于抗病毒治疗基础上加用中药抗纤维化治疗的时机仍无共识，另一方面中医药的应用尚需进一步加强药品质量控制，开展更多的多中心随机对照临床研究，进一步证实其疗效及安全性。

3 总结

综上，CHB肝纤维化/肝硬化是一种高度复杂的疾病，尽管目前对其发生发展机制有了更进一步认识，发现了可用于药物治疗的相应靶点，但尚无特异性药物用于临床。积极抗HBV治疗，联合或序贯中药抗纤维化药物可取得一定的疗效，但逆转晚期肝纤维化或肝硬化仍面临很大的挑战，且目前对于抗病毒治疗基础上加用抗纤维化治疗的时机仍未有定论。笔者认为，探索与CHB肝纤维化/肝硬化高度相关的治疗靶标，结合靶向多种纤维化进展途径的化合物的组合疗法将成为未来研究的重点。