基于预住院模式对平均住院天数影响的研究

王平鲜 唐 萍 唐 嵘 杨光凤 欧赛姍 任 欢

贵州医科大学附属医院 贵州贵阳 550004

平均住院天数是评价医院临床工作效率、评估医疗卫资源有效利用率的重要指标[1-2]，指的是在一段时期内医院出院患者住院天数的平均值[3-4]，是反映医院工作效率、管理经营水平、医疗护理技术水平、医院经济效益和患者切身利益等多方面状况的综合性评价指标[5-7]。缩短平均住院天数可以让医院在现有规模上提高床位利用率和周转次数，充分利用有限的资源，为更多的患者提供医疗服务，同时提高医院的社会效益和经济效益[8-9]。而预住院模式是指针对病情稳定的患者，在医院没有空床、不能对患者立刻实施治疗的情况下，暂不收治入院，但接受医院给予的必要检查和处置，待有床位后再安排正式入院[10-12]。预住院期间患者按门诊患者对待，并安排相关检查项目，有床位后，尽早安排已办理预住院的患者正式入院。患者从预住院转成正式住院后，纳入病房管理。按照急诊优先、预住院优先、时间优先的原则，实行预住院模式时床位安排的优先遵循急诊患者、预住院患者、平诊患者的顺序，对已等待一定时间的预住院患者优先安排入院[13-14]。预住院管理模式虽然未能真实入院，但能在第一时间接受入院安排，排除了无法第一时间接受入院检查而延误病情的风险，并进行入院前的各项化验检查，在此过程中稳定患者的不良情绪，从而对患者的正式入院治疗起到良好的促进作用，是一种符合我国医疗条件的管理模式[15]。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究数据来自某三甲2020年10月所有住院患者数据，共计6 336例，为了便于分析及符合本研究的数据，排除了住院人数第11名以后的科室病例数4 293例，排除信息不全的病例数27例，纳入此次研究的病例总数2 016例，其中按预住院模式入院的患者1 180例，常规住院患者836例。具体见图1。

图1 研究设计流程图

1.2 分析方法

把住院患者分成常规住院和预住院，按照不同科室(住院人数最多的前10个科室)、不同医保类型(自费患者、省医保、市医保、异地医保及新农合)来比较平均住院天数。同一种住院模式下，不同医保类型及不同科室的平均住院天数的天数采用热图直观显示。另外，我们还进一步分析了缩短平均住院天数的百分比。即分析了患者在不同科室就诊及持不同医保类型，比较了常规住院与预住院模型下缩短平均住院天数的百分比，公式如下所示：

1.3 统计学分析

数据分析及作图采用 SPSS 23.0及GraphPad Prism 7.0进行统计分析。住院天数采用平均值±标准差形式表示。同一科室在不同入院模式(常规住院和预住院)、同一种医保类型在不同入院模式之间的平均住院天数均采用独立样本的t检验，并计算同一科室及同一医保类型在不同入院模式的平均住院天数差异及95%的置信区间(95%Confidence Interval, 95%CI)。P<0.05 认为差异具有显著统计学意义。

2 结果

2.1 研究数据基本信息

纳入研究的病例中总共2 016例，住院人数最多的前10个科室包括：耳鼻喉科164例、妇科155例、肝胆外科220例、肛肠外科143例、骨科109例、泌尿外科247例、乳腺外科283例、小儿外科122例、血液科255例及眼科318例。不同的医保类型的病例数：自费患者207例，省医保124例，市医保611例，异地医保805例，新农合269例。见表1。

表1 不同医保类型及就诊科室在不同住院模式下基本特征

2.2 不同入院方式对不同科室平均住院天数的影响

通过比较不同入院方式在同一个科室的平均住院天数可知，在耳鼻喉科、肝胆外科、肛肠外科、骨科、泌尿外科、骨科(脊柱创伤肿瘤)、泌尿外科、乳腺外科、小儿外科、眼科之间的平均住院天数差异均有显著统计学意义(P<0.05)；而妇科的平均住院天数差异为0.11天(95%CI：1.21～1.43天)，血液科的平均住院天数差异为0.82天(95%CI：-0.97～2.95天)差异无显著统计学意义(表2)。其中肝胆外科、肛肠外科、骨科、泌尿外科、乳腺外科及小儿外科的平均住院天数缩短百分比均大于50%(P<0.05)。

表2 不同科室及不同住院模式下平均住院天数的比较

2.3 不同入院方式及医保类型对平均住院天数的影响

对于自费患者、市医保、异地医保、省医保及新农合在常规住院及预住院之间平均住院天数差异均具有显著统计学意义(P<0.05)，见表3。不同医保类型通过预住院模式下，平均住院天数缩短百分比均大于50%，其中自费患者和新农合的平均住院天数缩短百分比均大于60%(P<0.05)。

表3 不同医保类型及不同住院模式对平均住院天数的比较

2.4 常规住院或预住院模式下不同科室、不同医保类型的平均住院天数

在预住院模式下，平均住院天数较高的是骨科新农合及普通类型的患者；在常规住院模式下，平均住院天数较高的仍然是骨科(脊柱创伤肿瘤)的自费患者和新农合医保患者(图2～4)。

图2 不同医保类型的平均住院天数曲线比较

3 讨论

本研究结果显示，通过比较不同入院方式在同一个科室的平均住院天数差异：除了妇科病房、血液科的平均住院天数无明显差别外，在耳鼻喉科、肝胆外科、肛肠外科、骨科、泌尿外科、骨科(脊柱创伤肿瘤)、泌尿外科、 乳腺外科、小儿外科及眼科之间的平均住院天数差异均有显著统计学意义。

图3 不同科室的平均住院天数曲线比较

注：颜色越黑，平均住院天数越长

传统医疗管理模式下，患者需要办理住院手续正式住院后，才开始术前评估(各项检查)，待各项检查结果出来总评估后，进入手术安排，最终整个住院周期消耗时间较长。而预住院管理模式下，患者可在办理预住院手续后立刻开始进行各项术前检查评估，主治医师获得患者病情整体情况，制定出相应的治疗方案，患者正式入院，即可立刻接受手术，术后1～2天，患者无特殊情况即可出院，从而大大缩短了患者的住院周期[16-17]。

在本研究中，除了妇科、血液科病房的平均住院天数无明显差别外，在耳鼻喉科、肝胆外科、肛肠外科、骨科、泌尿外科、骨科(脊柱创伤肿瘤)、泌尿外科、 乳腺外科、小儿外科及眼科之间的平均住院天数差异均有显著统计学意义(P<0.05)。

本研究还显示不同的医保类型对平均住院天数差异亦不同。目前主要的医保类型包括省医保、市医保、公费医疗、异地医保及城乡居民医保。在本研究中，不同入院模式相对于常规入院模式，在预住院模式下，市医保、异地医保、省医保及城乡居民医保的平均住院天数均具有显著统计学意义(P<0.05)。这可能与医保待遇政策有关。

虽然预住院管理模式能够促进医院高效运营，但仍然存在一些不利因素，尤其是患者安全令人担忧，这是因为预住院管理模式下患者并没有正式住院，很难进行实时病房监管，就会使患者病情得不到控制[15, 17]。基于这种情况，建议医院应制定预住院准入标准、管理制度及流程，选择适合预住院管理模式的病种和患者，急危重症、高龄等患者均不能纳入预住院管理系统；同时强化医疗风险管控，强化患者检查有序安排，做好预住院知情同意，预住院流程及注意事项告知，建立预住院管理体系，保持与办理预住院患者的全面沟通，尽量将多项检查的预约时间进行整合，约在同一天完成，这样患者在集中时间内完成项目检查，尽早安排患者入院，通过短信等方式告知住院期间需要准备的事项，包括生活用品、医保手续、身份证、既往检查资料等，确保患者安全的同时提高患者就医感受。

目前，省本级医保、城镇职工医保、城乡居民医保门诊除部分重大疾病和部分慢病在门诊有医保支付待遇外，其他均为个人账户及现金支付门诊费用。预住院管理模式下确定患者符合住院治疗条件，其预住院期间的费用可随转正式住院手续时自动进入医保系统，但经主治医师审核其并不符合入院要求或患者期间因其他原因不住院治疗的患者，预住院期间患者的各项检查费用，医保报销，患者就只能全额承担相应检查费用[18]。针对此情况，建议医保部门考虑相应报销政策，保障患者待遇。

在不同住院模式下，持不同医保类型的患者的平均住院天数有所差异。其中，对于不同科室的平均住院天数缩短最显著的是肝胆外科及肛肠外科(缩短平均住院天数幅度大于70%以上)(P<0.05)。而在不同类医保患者中，对平均住院天数缩短最显著的医保类型是新农合，还有自费患者，缩短平均住院天数幅度大于60%以上(P<0.05)。从以上数据可知，不同科室及不同医保类型中对平均住院天数缩短的百分比显著不同。此外，缩短平均住院天数同时也可能跟病种、管理模式、提高资源利用率、提高服务能力、增加卫生技术人员投入等有着一定的关系[19-21]。

本研究具有一定的局限性:①本研究只纳入不同科室、不同医保类型在不同入院模式下的平均住院天数差异，应考虑更多的影响因素来进一步评价常规住院与预住院模式下的平均住院天数的差别；②目前还处于初步研究阶段，只选取了一个月的数据进行研究，代表性不强，今后的研究将扩大样本量进一步研究。本研究具有一定的创新性：①分析了不同医保类型、不同科室对平均住院天数的影响及具体细化，这方面的报道相对少。研究结果显示，平均住院天数时间最长的是骨科，最短的是眼科；②分析了不同的医保类型对平均住院天数的影响，研究结果显示异地医保的平均住院天数最长，而自费患者的平均住院天数最短；③分析了不同科室、入院方式及医保类型的平均住院天数并可视化。本研究主要为描述性的研究，还未对不同科室、不同医保类型或者不同条件下对平均住院天数构建数学模型来预测患者的平均住院天数，从而制定合理入院模式及治疗决策，这也是我们下一步的研究方向。

目前，随着医改及医保支付改革的深入，平均住院天数将是一项重要的评价指标，实施预住院管理模式，提高医院运营效率成为医院的工作重点之一。安全、成熟的预住院管理模式，结果是医保部门﹑医院﹑患者三方共赢。同时，新冠疫情的爆发以后，住院患者入院前必须进行核酸检测，开展预住院模式，患者及其家属在预住院期间完成核酸检测，有利于防控工作。基于此，医院应加强预住院管理模式的监管力度，严格把控准入病种和患者，强化医疗风险管控，不断完善预住院流程和管理水平，切实发挥预住院管理模式在医疗行业中的有效作用。