相辅而行，相得益彰，放化疗为结直肠癌患者保驾护航

李永恒   主任医师，副教授，硕士研究生导师，现任北京大学肿瘤医院放疗科行政副主任，北京癌症防治学会消化道肿瘤放疗专委会副主任委员、北京医学会放疗专委会委员、北京医师协会放疗专科医师分会常务理事、中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT青委会副主任委员、北京癌症防治学会胃癌青委会副主任委员等职务。擅长消化道和泌尿系肿瘤、淋巴瘤及黑色素瘤的精确放疗及综合治疗。

结直肠癌居我国恶性肿瘤发病率及死亡率的第五位，而其中直肠癌所占比例接近50%。由于直肠癌症状相对隐匿，大部分患者起病时多为局部晚期，需要接受放化疗，尽管近年来放疗单位、人员和设备呈现良好的增长态势，但仍有较大比例本应该接受放化疗的患者却没能接受放化疗，未能从中获益，让更多的结直肠癌患者了解并接受合适的放化疗，仍是目前肿瘤科医生所面临的挑战。

结直肠癌患者在治疗前一定要进行一系列检查，包括肠镜、胸部及腹盆CT、盆腔磁共振、肿瘤标记物等，尽管目前影像技术大有进步，但疗前评估仍会有一定的误差。对于部分疗前评估分期较早的直肠癌患者，如直接施行根治性手术但术后病理提示有高危因素的（如肿瘤分期晚、淋巴结轉移数较多等），建议术后同步进行放化疗以减少肿瘤复发率，保证整体治疗的疗效。而一部分分期相对较早的直肠癌患者，如直接进行根治性手术则手术切除范围较大，而进行局部切除虽可保全器官功能，但复发率相对较高，那么将术后放化疗与局切手术相结合既保证疗效的同时又可保全器官功能。同步放化疗相比单纯放疗或单纯化疗在肿瘤退缩上的疗效更优。对于疗前评估为局部晚期的直肠癌，术前同步放化疗联合全直肠系膜切除是目前的标准治疗手段，放化疗可使肿瘤体积缩小，提高根治性手术切除率，同时降低长期的局部区域复发率至10%以下，极大地降低了患者的心理负担;同时对于超低位的直肠癌患者，肿瘤对放化疗敏感性较高，经放化疗后如果肿瘤成分完全消失，后续经严格的检查评估后可采用等待观察策略从而避免了手术切除肛门，提高了生活质量。

需要注意的是，术前同步放化疗相比术后放化疗，照射体积相对较小，对肠道保护性相对较好，患者整体耐受性佳，且目前数据显示并未显著增加术后并发症的发生率;与此同时，也可以根据术前放化疗后肿瘤的退缩情况，判断患者是否对放化疗敏感，还可根据不同的敏感性进行分层，后续采用个体化的随诊复查策略。

对于中低位的局部晚期直肠癌，目前主流的术前治疗方案有两种，一种是行长程同步放化疗，这种方案放疗需5～6周，放疗期间需要同时口服或静脉输注化疗药物，之后进行手术治疗;还有一种方案是行短程放疗，该方案可在1周内完成，放疗后可根据患者情况决定是否添加巩固化疗，再之后进行手术治疗。这两种方案联合手术治疗后均可降低局部区域复发率，短程放疗与长程放疗相比，整体治疗时间较短，放疗花费相对较低，但是放疗后局部水肿症状比较明显，且放疗后肿瘤退缩不如长程放化疗。

而对于局部晚期的结肠癌，因肿瘤毗邻小肠等重要器官，如采用足剂量放疗会造成较大的毒副反应，若采用低剂量放疗则对肿瘤退缩疗效欠佳，故目前不建议进行放化疗，但是对于一些肿瘤侵犯周边器官，直接手术切除范围较广的患者，可考虑进行手术前，先使用放化疗缩小肿瘤再行根治性手术切除。同时，对于晚期结直肠癌，若转移器官及转移灶个数相对较少且转移灶体积相对较小，可采取体部立体定向放疗。在满足正常组织限量的前提下，该方案整体局部控制率可达70%～90%，且毒副反应轻微。而对于合并广泛转移的直肠癌，如直肠肿瘤局部症状明显，如出血、不全梗阻等，但无法进行手术治疗，可通过局部放化疗改善这些症状。

对于直肠区域的放疗，常见的放疗相关毒副反应包括放射性肠炎、泌尿系毒副反应、放射性皮炎、骨髓抑制等。因此，一个优秀的放疗计划需要对直肠肿瘤的周边器官进行保护。故在进行放疗准备工作时，我们会应用体膜使患者固定于恒定的位置，同时在进行放疗准备工作及正式放疗时均嘱咐患者锻炼憋尿，通过憋尿后膀胱体积增大以推移小肠远离放疗靶区，而小肠受照射剂量减少后可以从理论上降低腹痛、腹泻的发生率。同时，因憋尿后膀胱体积增大而使放疗照射野内的膀胱体积相对减少，进而达到降低泌尿系毒副反应的作用。放射性皮炎也是放疗常见的并发症，因直肠区域放疗贴临肛门，常会导致肛门周边皮肤反应，故在放疗期间建议穿柔软透气的贴身衣物，同时勤坐浴。对于出现肛周皮肤反应的患者，可适当应用对症处理的药物。当出现骨髓抑制时，一般是轻度的骨髓抑制并无相关症状，放疗期间需要患者每周复查血常规，定期门诊就诊。除此之外，放射性直肠炎也是直肠区域放疗常见的毒副反应，常表现为里急后重（持续有便意，但如厕时无大便）、局部疼痛、坠胀感，目前对于放射性直肠炎，应用非甾体抗炎药或激素类药物及中成药灌肠有可能缓解症状。

需要注意的是，直肠区域放疗的很多毒副反应与正常组织受照射剂量是有相关性的。在二维治疗年代，因正常组织受量较高导致毒副反应相对常见且严重，部分患者甚至放弃完成整体放疗计划。而三维适形放疗可以通过多页光栅模拟肿瘤在各个方向的投影，从而减少了正常组织所受的照射。适形调强放疗在三维适形的基础上，整体靶区内的剂量强度可调节，这样可以使毗邻症状组织的照射区域剂量适当减少，在保证整体治疗疗效的基础上进一步降低了正常组织受照射剂量，目前已成为国内大型肿瘤放疗中心采用的主流放疗手段。

尽管计算机技术、放疗设备的更新日新月异，但大部分患者对放化疗的理解还停留在很多年前，为此我们在与患者沟通过程中整理了几个常见的关于放化疗的小疑惑并逐一进行解答：

在多年前，放化疗为姑息治疗，只有晚期肿瘤患者才会考虑进行放化疗。随着多学科综合治疗的普及，很多外科医生对放化疗有了更深的认识，而同时现代医学也开始注重患者的生存质量。对于结直肠癌的综合治疗，放化疗帮助实现在保证治疗疗效的前提下，尽可能地保全器官功能，让患者不仅“活得长”还要“活得好”。所以很多中早期的病变也会进行放化疗，故就诊放疗科时不必太过紧张。

放疗分为内照射和外照射，其中结直肠癌的放化疗主要是外照射，即通过直线加速器产生高能X线，并通过体表照射进体内。需要注意的是，只要从加速器机房出门后，体内即不会再有射线，也没有辐射，所以不用担心治疗期间无法接触儿童及孕妇。

对于局部晚期直肠癌，大部分患者的便血及梗阻症状在放化疗后可以得到有效缓解，此时应进行系统检查明确肿瘤退缩情况。尽管目前有提出对于放化疗效果理想，临床评估完全缓解的患者可采用等待观察策略，但需要进行密集的随访评估。而且，目前临床完全缓解判断准确性仍不理想，故对于合并手术禁忌或保肛意愿强烈患者方可采用该策略，其他患者放化疗后即便效果理想还是会推荐外科就诊。

（编辑    董玲、周逸宁）