电子健康干预手段在慢性病患者管理中应用的范围综述

徐玉兰，黄辉，曹青，黄金定，孙静，张练，胡慧，潘娟，张野

慢性病已成为影响我国经济社会发展的重大公共卫生问题，其防治工作也已引起社会各界高度关注[1]。慢性病防治工作的重点在于对患者进行科学持续化的健康管理[2]。随着“互联网+医疗健康”服务体系的建设发展，慢性病健康管理进入信息化时代[3]。电子健康干预手段(Electronic Health，e-Health)应运而生，且被广泛应用于慢性病患者健康实时监测评估、疾病复发预警、主动干预等方面[4-6]。e-Health是指通过互联网或相关技术对目标人群进行健康监测、跟踪和报道，并提供健康信息，强化健康观念及行为的一种手段[7]。目前，e-Health实践存在较大的挑战性，且其用于慢性病患者健康管理的形式、策略、健康结局指标尚不明确[8]。本文以范围综述报告框架[9]为指导，对e-Health在慢性病患者管理中应用的相关研究进行剖析，梳理e-Health用于慢性病患者健康管理的形式、策略、健康结局评价指标等，旨在为慢性病患者有效实施e-Health提供依据。

1 资料与方法

1.1明确研究问题，确定相关概念 范围综述的本质是针对研究现象相关概念提供一个解释性分析，需要对研究对象展开多方面的探讨[10]。本范围综述提出的研究问题主要有：①e-Health哪些策略被使用于慢性病患者健康管理中？②e-Health策略如何使用于慢性病患者健康管理中？③实施效果如何？本研究涉及的核心概念及其定义：①e-Health。通过互联网或相关技术为健康干预目标人群提供健康信息或强化健康观念及行为的一种干预手段。包括移动医疗(Mobile Health，mHealth)，即带有软件应用程序的便携式电子设备，以提供健康管理信息[11]；远程保健(Tele-Health)，即利用远程技术提供医疗服务，使患者获得便捷医疗健康服务[12]。②慢性病。指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称，包括心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病[13]。③应用。在特定环境中使用或整合干预措施的过程。

1.2文献纳入标准 纳入标准：①涉及为慢性病患者提供健康管理服务通过e-Health手段的干预。②研究对象为各类慢性病患者，年龄≥18岁。排除标准：①非中英文文献。②无法获取全文的文献、会议论文。③重复发表的文献。④研究方案、书籍章节、政策性报告文件。⑤研究内容未提及e-Health实施内容或效果的文献。

1.3文献检索 检索PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science、MEDLINE、Cochrane Library、美国国立指南数据库、中国知网、万方等数据库，检索时限为建库至2021年5月30日。英文检索词为e-Health, eHealth, e-therapy, etherapy, m-health, mhealth, mobile health, teleHealth; patient portals, chronic disease, cardio*, coronary heart di-sease，hypertension ，oncology, diabetes mellitus等。中文检索词为：电子健康技术、App、电子健康、移动健康、远程健康，慢性病、心血管疾病、冠心病、高血压、肿瘤、癌症、糖尿病。

1.4文献的筛选、数据提取与分析 将文献导入EndNoteX7去重，由2名经过培训的研究者根据纳入与排除标准独立阅读文献的题目和摘要，完成文献的初筛，简要注明排除的原因。然后再通读全文进行文献的第2次筛选，如遇分歧，则由第3名研究者进行通读后讨论决定。文献数据由2名研究者独立提取，主要提取内容包括：①文献的基本信息，即题目、作者、发表年限、国家或地区；②研究类型、样本信息、干预手段类型、干预内容要素、干预周期及结果指标等。

2 结果

2.1文献检索结果及纳入研究基本特征 初步检索得到文献11 189篇，去除重复后得到9 497篇，阅读文献题目后，剔除8 384篇，阅读摘要后，剔除860篇，对剩下的文献进行全文快速通读，排除218篇，最终纳入文献35[14-48]篇。文献信息见表1。

2.2e-Health用于慢性病患者的主要形式 e-Health用于慢性病患者的形式主要有2种：①移动医疗，包括智能手机上的Android应用程序或特定App[16，19，21-22，24-28，37-40，42，44，46-47]和专门用(便携式)电子监测设备，此类设备可记录患者的健康数据并上传，如带蓝牙功能的血压计、血糖仪、体重秤等[14-15，18-20，23，30，34，38-43，45]。②远程保健(tele-Health)，包括电话随访[20，24，39，42-43，47]，家庭监测系统[14，18，34，45，48]，交互式语音应答系统(IVR)[17，20，45]。

2.3e-Health用于慢性病患者管理的内容要素 主要包括5个方面：①提供慢性病自我管理指导。a.服药监测。e-Health设置智能提醒，督促患者服药，当带有远程监控功能的电子设备发现患者未服药时或需要重新开具处方时，监测中心的顾问会联系患者和护理人员，督促患者服药或提醒医生重新开具处方[14，21，28-29，35-37，43-44，46-47]。b.健康过渡指导。护理人员利用e-Health对刚出院的患者进行药物、症状控制等指导，为患者提供个体化的健康教育，使其顺利度过从出院到居家护理的过渡时间段[17，21，29，40]。c.生活方式干预。利用e-Health为患者提供健康生活方式如戒烟、运动、减重等健康教育的视频、图片、文字，生动具体，易于被患者掌握[19-20，22，24-25，27-36，39，42-44，46-48]。d.疾病相关信息告知。为患者提供疾病相关信息，包括检查结果信息，复诊信息，及相关忠告等[18，24-25，28，33，36，44-48]。②患者健康信息追踪。a.服药监测。e-Health设置智能提醒，督促患者服药，当带有远程监控功能的电子设备发现患者未服药时或需要重新开具处方时，监测中心的顾问会联系患者和护理人员，督促患者服药或重新开具处方，坚持服药[14，21，28-29，35-37，43-44，46-47]。b.远程健康监测。包括可佩戴的腕式手表、带蓝牙的血压计、数字体重秤、智能血糖仪，所获取的患者的健康数据自动联网上传[15-16，19，24-25，27，32，34-35，38，42-43，48]。c.健康信息记录。e-Health日志记录功能供患者记录用药信息、生命体征测量数据，或记录出现的不适症状，作为就医时的参考[21-22，24-31，33-37，40，45-47]。d.健康自评问卷。由医护人员设计通过e-Health手段发布，患者自评，作为患者健康状况监测的手段之一[20，23，29-30，32，39-40，46]。③提供在线同伴支持资源。开发在线论坛，一方面让患者获取同伴支持的信息资源，另一方面让患者获取同伴支持的情感和精神支持[26，33，35-37，43-44]。④提供医疗健康资源。e-Health可以链接到良好的提供医疗健康信息的网站，让患者获取更多健康信息，如糖尿病患者可以利用e-Health链接到心血管疾病相关网站，让糖尿病患者警惕心血管疾病的发生[26-27，31，35，37]。⑤提供心理支持。医护人员通过e-Health向患者发送激励性的反馈或提供令人放松的视频/音频文件，能给患者带来心理上的安慰[20，22，39，41-43，45]。

2.4e-Health用于慢性病患者管理的策略要素 ①以患者的需求为导向。11篇文献[17，20，25，37-41，45-46，48]提及e-Health的重点应始终坚持以慢性病患者需求为中心，并根据患者需求变化对e-Health进行迭代更新。②建立多学科管理团队。11篇文献[15-16，18，25-28，34，38，40-41]强调了e-Health的正常运行离不开多学科管理团队，该团队应包括信息设计团队、医院远程健康管理小组、社区慢性病医务工作人员，三者缺一不可。③保护隐私。7篇文献[15-16，36-37，40-41，44]指出，e-Health在收集处理患者数据时，需严格注意保护患者的隐私，包括加密调查数据，对研究人员进行保密和隐私培训并实施准入，与患者签署保密协议等。④e-Health使用培训。有10篇文献[14-17，19，24，37-39，45]提出需展开e-Health使用培训，对医护和患者均进行使用培训，并在e-Health运行期间提供稳定的技术支持。⑤简化操作步骤及界面。由于慢性病患者信息素养存在个体差异，3篇文献[14-15，30]提到e-Health相关应用设备或程序尽量便捷简单，包括提供多个下载渠道或平台，明确指引下载过程及安装，简化患者终端设备或操作界面。⑥经济激励。有4篇文献[15，18，23，44]提及，适当的经济激励是保持e-Health使用率的手段之一，如患者坚持使用，则每周可获得一定的金钱报酬，完成在线自我评估也可获得一定的酬劳，此外，患者不需要承担e-Health运行的数据费用，且每个月可获得一定时长的免费通话时间。

2.5e-Health用于慢性病患者管理的评价要素 e-Health用于慢性病患者管理的评价主要涉及4个方面。①健康临床结局。28篇文献[14，16，18-29，31，33-37，39，41，43-48]报道了e-Health能有效促进患者临床健康结局的改善，包括健康相关生活质量(n=14)，自我效能(n=12)，疾病相关指标(n=12)，服药依从性(n=9)，疾病症状的控制(n=5)。②健康经济结局。10篇文献[15-17，20，38，43-45，47-48]关注了e-Health所创造的健康经济效益，包括再住院率(n=5)、医疗护理服务成本(n=5)、平均住院日(n=2)的下降；③e-Health使用依从性和可行性。12篇文章[15，30-32，37-40，42，45-46，48]提及了e-Health使用依从性和可行性，但结论不一，有9篇文献[15，30，32，38-40，45-46，48]指出，大多数患者能保持较好的使用依从性。而研究者Kim等[31]和Brett等[37]认为目前研究尚不足以得到上述结论，期待后续相关研究报道。此外，也有研究[42]表明部分患者对e-Health的参与率随时间推移逐渐下降。④患者使用满意度。10篇文献[18，26，29，31，35-36，39-40，44，46]研究结论明确指出，大部分患者对e-Health使用表示满意，但同时也提出了对e-Health发展的相关期望。

3 讨论

3.1健康程序或App+电子监测设备是慢性病管理中e-Health的主要形式 e-Health有多种实践形式，但在慢性病管理领域中，备受青睐的主要是智能手机的Android应用程序或特定App。对于慢性病患者，健康程序或App配以合适的健康监测电子设备，测得的健康数据智能化上传，分析后得出结论，根据结论进行健康干预，这种方式能起到令人满意的效果。但有患者表示e-Health相关设备及程序难以下载，健康监测设备操作复杂，增加了使用焦虑感[38]。这提示在进行慢性病管理健康程序、App或电子监测设备开发时应提供便捷的下载渠道，简化操作程序，必要时可进行相关的操作培训。此外，还应对健康程序、App或电子监测设备进行定期更新以不断适应时代发展需要和患者需求。

3.2慢性病管理健康程序或App应包含多种内容要素、多种实施策略 本研究e-Health用于慢性病患者管理的内容主要包括5个方面：提供慢性病自我管理指导、患者健康信息追踪、提供在线同伴支持资源、提供医疗健康资源、提供心理支持。患者健康信息追踪和自我管理指导是慢性病管理e-Health的两大重点关注内容。本研究显示，患者健康信息追踪多采用e-Health日志记录功能，患者利用该功能记录相关健康信息为就医提供参考，而这种记录可以采取模块的方式，如用药模块、生命体征模块、特殊体征症状模块进行，并辅以模块合并的功能，以便更加直观地了解患者健康状况变化。慢性病自我管理指导主要包括生活方式干预、疾病相关信息告知、结构化电话支持、健康过渡指导4类，采取不同的方式如视频、音频、文字、图片等进行推送，这种推送的方式比较普遍，但部分患者表示推送内容应根据患者需求的变化进行更新[45-46]。同时，患者表示期待在e-Health上寻求到同伴的支持，与医护人员充分沟通，并从中获得鼓励安慰。提示在进行慢性病管理健康程序或App开发时应充分考虑上述内容，以满足患者多样化的需求。慢性病管理e-Health的普及和推广需要一定的策略，有研究表明随着干预时间的推移，年龄较大、对信息技术不甚熟悉、健康知识水平较低的患者对e-Health的参与率逐渐下降[42]，这提示e-Health的稳定运行需依靠相关策略。

3.3慢性病管理健康程序或App评价指标亟待完善 研究中慢性病管理健康程序或App评价主要从患者角度出发，包括健康/临床结局、健康经济结局、智能设备使用依从性和可行性、患者使用满意度，鲜见从健康程序和App本身角度展开的评价。有研究指出，有必要对e-Health进行严格的评价[49]。英国国家卫生署制定了一个健康App审查程序，用于选择纳入英国国家卫生署应用库的健康App，包括8个核心评价指标：临床有效性、监管批准、临床安全、数据保护、安全性、可用性和可及性、互操作性和技术稳定性。法国高级卫生署也颁发了App实践评价指南，从是否告知用户健康内容、技术内容、安全性、可靠性以及可用性5个方面评估App运行状况。我国健康App热度迅速增长，但在App监管评价方面未见系统全面的评价指标，以期后续研究展开相关报道。

表1 纳 入 文 献 特 征

4 展望

e-Health已经在全球范围内引起了越来越多的关注，诸多研究表明e-Health在帮助改变行为、鼓励日常健康习惯方面具有很大的潜力，尤其适用于慢性病管理。但我国慢性病管理e-Health存在较大的发展与提升空间，今后可从以下4个方面展开研究。①多学科团队建设开发，建立信息技术-医院-社区-家庭联动模式，分工协作，促进我国慢性病管理e-Health稳步推行。②充分体现患者多样化需求，在e-Health开发前、建设中、运行中充分听取医护、患者的意见需求，以需求为依据推进e-Health实时更新。③完善e-Health评价。展开e-Health运行前评价、运行过程评价、患者健康结局评价、满意度评价、经济学评价等，促进慢性病管理e-Health产业良性发展。④寻求政策、经济支持。慢性病管理是一项公共卫生事业，在慢性病管理e-Health开发建设方面，考虑到时间、人力、维护成本，可适当寻求政府或社会上的经济支持。总之，随着移动互联网、通信技术蓬勃发展，智能手机或设备的普及，e-Health的发展必将为慢性病管理打开新的局面。