警惕冬季流行的“致命肺炎”

曹 彬

中日友好医院呼吸与危重症医学科主任兼呼吸与危重症医学科二部（含临床微生物与感染实验室、结核病区）主任，中日友好医院副院长。主任医师、教授、博士生导师，教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年科学基金获得者。中国肺炎研究（CAP-China）创始人，承担科技部科技支撑计划、国家自然科学基金等多项科研课题。2014年获第十五届吴杨奖，第一届树兰医学青年奖，全国优秀科技工作者。2012年获第十四届茅以升科学技术奖──北京青年科技奖。2010年获教育部跨世纪优秀人才项目资助。精通各种呼吸道感染的诊治，特别在支原体肺炎、病毒性肺炎和肺部真菌感染诊疗方面有比较深的造诣。

门诊时间：周一、周五上午

李燕明

北京医院呼吸与危重症医学科主任，主任医师、博士研究生导师。兼任中华医学会呼吸病学分会危重症学组委员，中国康复协会呼吸病学分会副主任委员、青年委员会主任委员，北京医学会呼吸病学分会常委、危重症学组成员，国家呼吸病学质量控制中心常务副主任，中华预防医学会呼吸病预防与控制专业委员会委员，中国装备委员会呼吸装备分会常务委员。主要研究领域为呼吸系统感染、呼吸危重症。

门诊时间：周三、周五上午

王一民

CTS-ACCP认证呼吸与危重症专科医师，任职于中日友好医院呼吸与危重症医学科，中国医师协会呼吸分会青年委员会委员，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物与感染分会青委副主任委员，2020年第七届北京优秀医师。长期从事呼吸系感染和新发突发呼吸道传染病临床工作，参与大量卫健委抗菌药物科学管理和流感防控等工作。

门诊时间：周二上午

冬季天气严寒，寒冷在多种疾病的发生过程中均起到了一定的作用，比如心脑血管疾病，当然还有冬季常见的呼吸系统疾病。寒冷而干燥的空气会刺激我们的呼吸道，使呼吸道的屏障更加薄弱，也就更易受到病原微生物的侵袭，加重原有的呼吸道疾病，成为诱发因素。

在多种呼吸系统疾病中，有一种常见的疾病成为老年朋友的“冬季杀手”，来自中日友好医院的副院长曹彬教授告诉我们，这种可怕的“冬季杀手”是老年性肺炎。

肺炎是典型的感染性疾病，往往会造成体温的上升，也就是老百姓俗称的“发烧了”，但老年性肺炎却有可能表现出正常的体温。曾有一位老年患者感到了轻微不适，家属帮他测量体温为36.9℃，这对于年轻人来说可能都不能算作发热的体温，卻险些让这位老人失去生命。李主任告诉我们，这便是老年性肺炎的一个重要特征，老年人通常体温本就偏低，人的正常体温在36～37℃，36.9℃对于正常人来说肯定是正常体温，但是如果平时的基础体温就比较低，比如说平时35.9℃，现在是36.9℃，这需要被当做发热看待。

李主任介绍了一个典型的病例。曾有一位80多岁的男性患者一年内3次住院，大多数的时候体温都不超过37℃，都是“正常”的，仅有偶尔会出现低热。近来患者的病情出现明显加重，反复咳嗽、咯脓痰、寒战、意识淡漠，血压也比较低，只有70/50毫米汞柱。而这位患者正是患有严重的肺炎，病情十分凶险。原来，这位患者有一定程度的吞咽困难，经常在进食时咳呛，本应该进入食管中的食物由于咳呛进到了气道里，顺着气道又进入肺中，导致肺部感染，引发吸入性肺炎。医生从他身体里取出来若干混合着米粒的“致命菌”。

在很多人的认知中，发热程度反映了病情严重的程度，比如40℃左右的高热往往让人十分担心，需要及时前往急诊就诊;而低热可能到达医院也未必需要挂水、吃药。但在老年人身上，这一规律很多时候并不适用。

发热最常见的原因是感染，当外来的病原微生物进入人体引发感染炎症后，会激活一系列的反应，从而使得体温升高。这种体温升高对机体对抗病原微生物是有益的，发热时体温升高，有些病源微生物活性和繁殖就会变得不那么活跃。而人体的免疫系统反应性则显著增强，包括白细胞计数增加、吞噬细胞和嗜中性粒细胞的杀菌活性增强等。但老年人由于体温调节中枢机能退化，即使有感染可能也不会有明显的体温升高。很明显，这直接削弱了人体的免疫能力。此外，老年人免疫系统反应慢，不能及时对抗感染，给了肺炎持续发展的机会，因此等到症状明显时，往往已经很严重了，错失了最佳的治疗时机。如果不能及时地控制肺炎，严重情况会引起全身酸痛、毒血症、合并心脏等脏器病变，更有可能造成呼吸衰竭、昏迷甚至死亡。

中日友好医院呼吸与危重症医学科王一民主任提醒，老年人随着年纪的增长，基础代谢率低，日常基础体温也会比较低，所以体温要和自己比，这样才能发现问题。建议平时测量，要清楚自己的基础体温。当出现不适时，以平时的基础体温判断有无发热，就医时如实告知医生。

吸入性肺炎的发生比例并不低，其发病年龄呈现两极分化的特征，以婴幼儿与老年人发病率最高。在老年人群中，年龄越大发病比例越高。李主任告诉我们，对于90岁以上的老年人来说，患肺炎的90%类型便是吸入性肺炎。

李主任告诉我们，日常生活中容易造成老年性肺炎的因素主要有三种，首先是如上文患者所发生的食物呛咳，其次是不合理的用药，最后，是生活中起居物品的污染。

1.老人进食的陷阱（进食咳呛、吞咽困难）

我们的肺泡是非常柔弱的器官，当食物胃液等物体被吸入肺中，首先会造成化学性的损伤，同时也会变成病原微生物的培养基，进而造成继发感染。

李主任介绍，65岁以上老人中有15%～30%存在不同程度的吞咽困难，中枢神经系统疾病如脑梗死、脑出血、帕金森病、阿尔茨海默病等都会影响吞咽功能，只要吞咽功能出问题，吸入性肺炎的风险会明显增加。

吞咽困难并不是简单的吞不下东西。一个简单的吞咽动作，至少要协调身体26块肌肉来运动，在这个过程中，口腔、牙齿、咽喉、食管出现任何问题，都属于吞咽困难。很多老年朋友虽然容易呛到，但能够正常进食，只要慢一点儿也许不会发生呛咳，这种情况仍属吞咽困难。

对于老年朋友来说，吞咽功能可以通过科学的方法进行评估。临床常用的评估方法主要有洼田饮水试验与容积黏度测试。容积黏度测试需要使用特殊材料，而洼田饮水试验可以在家中进行，但须有家人陪同、保护。

洼田饮水试验

患者安静状态下保持坐位，給予患者30毫升温水，观察有无呛咳。嘱患者像平常一样喝下，观察和记录饮水时间及有无呛咳、声音改变及哽噎。评估标准：

Ⅰ级：5秒内顺利地一次喝完，无呛咳。

Ⅱ级：5～10秒分2次以上喝完，无呛咳。

Ⅲ级：能一次喝完，但有呛咳。

Ⅳ级：2次以上喝完，但有呛咳。

Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部喝完。

洼田饮水试验Ⅱ级到Ⅴ级提示患者存在可疑或异常吞咽障碍，须进一步评估。

老年人该如何防止食物误吸呢？李主任建议：

（1）老年人可多吃容易形成食团的东西，少吃不容易形成食团的东西。桃酥、牛舌饼等酥皮带渣的点心，容易被呛到。

（2）避免仰头喝东西，可尝试低头吞咽。我们低头的时候，由于喉部的解剖位置，声门是关闭的，这样食物不容易进入我们的气道，从而进入肺中。一旦仰头饮水，当老年人吞咽功能不好，周围肌肉协调能力不行的时候，就容易发生呛咳。

（3）小口进食、分次进食，避免一次性吃进过多的食物。吃下一大口食物后分次咽下需要周围的肌肉进行快速的协调运动，老年人这样的肌肉功能大多较差，容易发生呛咳，应当避免。

2.不该乱用的药箱

乱用、滥用药物则是诱发或加重老年性肺炎的另一大原因。很多人一感冒就马上吃药，如果吃了一种药感觉不好，就会加大药量或者换其他药吃。李主任提醒，这些做法是非常不可取的。

在药物还没有起到效果的时候，就换了很多种药物，非常容易产生耐药性，治疗效果不好;也不建议加量吃或是混合不同品种的抗生素，有时患者会选用不同商品名的抗生素（其实是同一种），这样也会造成用药剂量过大、超过安全限度。老年人的肝脏和肾脏的基础功能减退，而药物基本上都是通过肝脏代谢，通过肾脏排泄的，多吃药物对身体会造成潜在的损伤。

除此以外，频繁、长期滥用、误用抗生素，极易增加耐药菌产生的风险，从而为难治性肺部感染埋下隐患。

3.警惕夜间的枕头

我们发现医院的病床会抬高30～45度，避免患者平躺，这样的一个角度实际上就是为了避免一些老年人因为反流、呛咳、误吸造成肺炎，抬高之后能减少反流的刺激。所以，一般会建议某些老人在夜间睡觉的时候稍微抬高点枕头。

而有时如卫生条件不佳，不经常洗换，枕头、枕巾、枕套上会积有大量的细菌、灰尘，甚至会出现霉斑，被污染的床上用品往往是病原微生物天然的培养基，这样我们在睡觉过程中会吸入大量带有细菌的空气，患肺炎的概率就会增高。提醒大家一点要注意日常生活的细节，注意卫生。

李主任建议，及时、妥善地清洁起居环境，清洗起居用品。枕套、枕巾等应定期清洗后接受太阳暴晒以消毒杀菌，必要时可以使用无毒、无刺激性的消毒剂。

呼吸训练器

我们可以购买一个呼吸训练器，帮助增强呼吸肌肉的力量。这种呼吸训练器会增加呼出、吸入气体时候的阻力，我们的呼吸肌需要承受更大的负荷才能完成呼吸，从而刺激、锻炼呼吸肌，提升呼吸功能。张主任提醒，使用这种设备训练时要量力而行，以感到疲惫为限，练习频次、强度宜循序渐进地锻炼。这种呼吸训练器建议咨询医生后购买正规、合格的产品。

如果没有呼吸训练器，李主任介绍了一种主动循环呼吸技术，无论有没有肺部的疾病，都可以锻炼我们的呼吸功能。

主动循环呼吸技术分为三个动作：

1.呼吸控制：手放在腹部，腹式呼吸，吸气时腹部鼓起，用嘴吐气，如果感觉吐气时比较费劲，可以用缩唇呼吸的方法。做3～6次。

2.胸廓扩张运动：双手放在胸廓的位置，用鼻子做缓慢且深的呼吸，感觉到胸廓的扩张，然后嘴匀速吐气，做3～6次。有助于肺组织的重新扩张，并协助移除和清理过量的支气管分泌物。

3.用力呼气技术：用力呼气技术由1～2次用力呼气（呵气）组成，随后进行呼吸控制一段时间再重新开始。操作时手举于面前，手指并拢向上，手掌正对面部，放到嘴巴前面。随后用鼻子深吸气，嘴巴快速吐气，感觉有明显的气流冲击到手掌。这个动作有利于激发自主地咳嗽、排痰，能够帮助痰液引流，适合排痰困难的人群以及肺炎人群练习。

（编辑    王    幸）