依替巴肽联合硝普钠在高血栓负荷急性STEMI 患者急诊PCI治疗中的疗效

田彩霞，马登峰，冯惠芳，杨丽兰

（太原市中心医院心内科，太原 030009）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva⁃tion myocardial infarction，STEMI）是常见的急性心肌梗死类型，是导致心源性死亡的主要原因之一［1-2］。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是通过心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而恢复前向血流、改善心肌血流再灌注，目前已被广泛用于治疗STEMI 患者［3］。但血栓负荷较重，即使开通梗死相关动脉，仍有5%～15%的心肌组织不能获得有效灌注，慢血流或无复流发生率达5%～25%［4-6］，影响患者预后。故术中给予强化抗栓治疗可改善心肌灌注及患者预后。依替巴肽属于新型环肽类糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa 受体抑制剂，可抑制血小板聚集，且具有起效快、停药后快速解离等特点［7］。本研究回顾性分析高血栓负荷的STEMI 患者在急诊PCI 治疗时往梗死相关动脉内注射依替巴肽和硝普钠的临床资料，探讨其临床效果及对预后的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将太原市中心医院2019 年1 月至2020 年6 月高血栓负荷的90 例STEMI 患者作为研究对象，回顾性分析患者的病历资料，按治疗方案分为观察组46 例及对照组44 例，冠状动脉内注射依替巴肽+硝普钠作为观察组，注射硝普钠为对照组。均给予急诊PCI 治疗，支架置入前予以血栓抽吸3～4 次。入选的患者均符合STEMI 的最新诊断标准，发病在12 h 内且符合急诊PCI 治疗指征，造影显示“罪犯血管”为高血栓负荷病变。患者或家属签署知情同意书。排除：（1）既往有心肌梗死的患者；（2）介入治疗前已行静脉溶栓的患者；（3）合并心源性休克、其他系统严重疾病及凝血功能障碍的患者。

1.2 方 法

收集两组患者病历资料：两组患者术前均给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg 嚼服，他汀类药物口服，冠状动脉造影首选桡动脉途径，少数患者选择股动脉途径置入动脉鞘管，均给予普通肝素3 000 U，PCI 治疗前3～5 min 按1 00 U/kg 追加肝素，送指引导管至梗死相关冠状动脉口，导丝通过冠状动脉病变，沿导丝送血栓抽吸导管至冠状动脉血栓病变近端，抽吸血栓3～4 次，负压状态下撤出抽吸导管，肝素盐水冲洗抽吸导管，血栓负荷仍重的观察组患者经抽吸导管向冠状动脉靶病变前注射依替巴肽180 μg/kg，10 min 后再次注射依替巴肽180 μg/kg（给药方式同前），然后以2 μg/（kg·min）静脉注射，共维持18 h，若造影示前向TIMI 血流＜3级，同时冠状动脉病变处注射硝普钠300～500 μg。对照组患者经血栓抽吸后血栓负荷明显减轻，但仍存在前向TIMI 血流＜3 级，冠状动脉内共给予硝普钠300～500 μg，后置入支架。

1.3 观察指标

（1）收集两组患者造影开始及PCI 治疗完成后的心肌梗死溶栓试验（myocardial infarction throm⁃bolysis test，TIMI）血流分级、TIMI 心肌灌注（TIMI myocardial perfusion classification，TMPG）血流分级。术后2 h ST 段回落率（ST-segment fall rate，STR），ST 段较术前回落＞50%为ST 段回落。（2）收集术前、术后2 h 及停用依替巴肽2 h 后血小板聚集率，住院期间血小板减少及出血情况。出血参照TIMI 法进行评估［8-9］：①严重出血为颅内出血或临床可见出血，包括各种影像学诊断，伴血红蛋白浓度（HGB）下降≥50 g/L；②轻度出血为临床可见出血，包括各种影像学诊断，自发性肉眼血尿、呕血、咯血等，伴血红蛋白浓度下降30～50 g/L；③轻微出血为临床可见出血，包括各种影像学诊断，牙龈渗血、鼻黏膜出血、穿刺部位血肿等，血红蛋白浓度下降＜30 g/L。（3）收集术后1 周及6 个月N 末端B 型脑钠肽前体（N-terminal B-type pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、生长刺激表达基因2 蛋白（growth-stimulating expression gene 2 pro⁃tein，ST2）的化验结果，超声心动图测左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（4）随访6 个月有无主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括心绞痛、支架内血栓、心肌再梗死、再次血运重建、心源性死亡。

1.4 统计学分析

由SPSS 22.0 统计软件包分析。计量资料以（）表示，两样本均数比较采用t检验。计数资料用［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床基线资料比较

比较两组患者的性别、年龄［（61.4±10.5）岁vs.（60.3.3±10.2）岁，t=0.689，P=0.492］、吸烟、原发性高血压（高血压）、糖尿病、高脂血症、肥胖、发病至球囊扩张时间［（6.0±2.5）hvs.（6.2±2.7）h，t=0.245，P=0.718］等基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床基线资料比较 ［］

表1 两组患者临床基线资料比较 ［］

2.2 两组患者治疗前后血流情况比较

两组患者治疗前TIMI、TMPG 血流分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后TI⁃MI 血流3 级、TMPG 血流3 级及STR 比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后TIMI、TMPG 血流及STR 比较 ［n（%）］

2.3 两组患者治疗前后血小板聚集率比较

两组患者治疗前血小板聚集率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后2 h 及停药后2 h 血小板聚集率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后血小板聚集率比较 ［%，］

表3 两组患者治疗前后血小板聚集率比较 ［%，］

2.4 两组患者住院期间出血事件及血小板减少率比较

两组患者住院期间出血事件及血小板减少率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

表4 两组患者住院期间出血事件及血小板减少率比较［n（%）］

2.5 两组患者治疗后NT-proBNP、ST2浓度及LVEF比较

2 组患者治疗后NT-proBNP、ST2 浓度及LVEF比较，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 两组患者治疗后NT-proBNP、ST2 浓度及LVEF 比较 ［］

表5 两组患者治疗后NT-proBNP、ST2 浓度及LVEF 比较 ［］

2.6 两组患者6 个月随访期间主要不良心血管事件发生率比较

两组患者6 个月随访期间MACE 发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表6。

表6 两组患者6 个月随访期间MACE 发生率比较 ［n（%）］

3 讨论

急性STEMI 是心血管疾病的常见类型，发病急，致死、致残率高，急诊PCI 治疗可尽快开通闭塞冠状动脉血管，使STEMI 患者最大获益。然而，STEMI 患者本身处于血液高凝状态，加之PCI 治疗支架置入可刺激活化局部血小板聚集、黏附，易形成血栓，导致不良心血管事件发生［10-11］。血栓负荷过重与无复流现象关系密切，冠状动脉内应用血小板糖蛋白（GP）Ⅱ b/Ⅲa 受体拮抗剂，能够提高术后心肌灌注水平，减少无复流的发生，改善临床预后［12］。因此，对于高血栓负荷的急性心肌梗死患者，急诊PCI 治疗中给予血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa受体拮抗剂强化抗血小板治疗，对改善患者预后具有重要意义。

依替巴肽是一种合成的环状七肽，存在一个单个的保守氨基酸替换——赖氨酸替换精氨酸，并且本身几乎无抗原性，因此与替罗非班相比，与Ⅱ b/Ⅲa 受体的结合更强、更具有定向性和特异性，选择性更高，起效更快，对血小板聚集的抑制能力更强［13］。硝普钠具有扩张动脉和静脉平滑肌的双重作用，作为一氧化氮的直接供体，不需要微血管平滑肌细胞代谢即可产生一氧化氮，其可以扩张微血管，从而在无复流时发挥重要作用［14］。张海良等［15］曾报道经指引导管向冠状动脉内注射依替巴肽，结果与本研究相比：术后TIMI 血流3 级比例（92.9%vs.95.7%）；TMPG 血流3 级比例（89.3vs.93.5%）。王慧敏等［9］曾报道经指引导管向冠状动脉内注射依替巴肽，结果显示术后TIMI 血流3 级比例与本研究对比（92.2%vs.95.7%），STR 对比（88.2%vs.93.5%）。薛玲等［16］曾报道经指引导管向冠状动脉内注射依替巴肽，结果显示MACE 发生率与本研究对比较高（12.5%vs.8.7%）。本研究经抽吸导管向靶病变注射依替巴肽，而以上研究均经指引导管注射依替巴肽，出现上述结果可能与药物进入靶病变浓度偏低有关，冠状动脉血栓负荷偏高，影响冠状动脉血流。到目前为止，经抽吸导管向靶病变注射依替巴肽联合冠状动脉内注射硝普钠未有报道。本研究经抽吸导管注射依替巴肽同时联合冠状动脉内注射硝普钠，明显改善冠状动脉血流及冠状动脉微循环，结果患者随访6 个月心功能明显改善。本研究观察组患者术后2 h 及停用依替巴肽2 h 血小板聚集率均明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01），说明依替巴肽可快速抑制血小板聚集。出血及血小板减少是应用依替巴肽常见的并发症，两组患者均为轻微、轻度出血，有1 例血小板轻度减少，两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，对于血栓负荷过重的STEMI 患者，给予血栓抽吸并冠状动脉内联合应用依替巴肽及硝普钠，可改善STEMI 患者急诊PCI 治疗中冠状动脉血流及心肌灌注，改善患者近期心功能，减少MACE 发生率，未增加出血风险，故PCI 治疗中冠状动脉内给予依替巴肽联合硝普钠，临床可行，但需增加样本量，进一步观察其疗效。