CBCT结合高速反角涡轮机拔牙法拔除下颌阻生第三磨牙的效果分析

吴晓亮

（东部战区总医院镇江医疗区口腔科，江苏 镇江 212001）

阻生牙是指因邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出的牙齿[1]。下颌阻生第三磨牙是临床上最常见的阻生牙。发生下颌第三磨牙阻生易导致冠周炎、食物嵌塞、牙列拥挤、邻牙龋坏，并可诱发颞颌关节紊乱[1-2]。下颌第三磨牙位于下颌第二磨牙与下颌升支下缘之间，牙根可接近或进入下牙槽神经管。在对其进行拔除时，邻牙和颌骨的阻挡可导致拔除难度较大，且易损伤下牙槽神经[3]。拍摄传统的口腔全景片可以显示下颌第三磨牙的阻生情况，但由于存在投射造成的图像失真与重叠，难以对阻生牙进行准确定位，且无法有效判定阻生牙与下牙槽神经管真实的位置关系。进行锥形束（cone beam，CB）CT检查可获得下颌阻生第三磨牙部位的三维影像资料，进而可从不同角度观察下颌阻生第三磨牙与周围组织解剖结构的位置关系，明确其牙根与下牙槽神经管的位置关系[4]。有研究指出，拔除阻生牙需要去除邻牙及骨组织的阻力，使用牙凿与骨凿劈牙凿骨的创伤性较大，且易引起骨折及神经损伤等并发症。相关的研究表明，使用高速反角涡轮机可精确分割牙体、准确去骨，创伤性小，且不易损伤下牙槽神经。本文对在我院口腔科门诊接受下颌阻生第三磨牙拔除术的79例下颌第三磨牙阻生患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨用CBCT结合高速反角涡轮机拔牙法拔除下颌阻生第三磨牙的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月至2021年7月在东部战区总医院镇江医疗区口腔科门诊接受下颌阻生第三磨牙拔除术的79例下颌第三磨牙阻生患者作为研究对象。其纳入标准是：1）知情并同意参与本研究；2）被确诊患有下颌第三磨牙阻生；3）无术区感染、溃疡、肿瘤等病症；4）无心血管系统、血液系统或内分泌系统的疾病[5]。这79例患者的年龄为17～42岁；其中有男性45例，女性34例。将其随机分为对照组（n=39）和试验组（n=40）。对照组患者的平均年龄为（28.63±10.26）岁；其中有男性23例，女性16例；其中有下颌第三磨牙近中阻生患者20例，下颌第三磨牙水平阻生患者13例，下颌第三磨牙骨埋伏阻生患者2例，下颌第三磨牙垂直阻生患者3例，下颌第三磨牙颊舌向阻生患者1例。试验组患者的平均年龄为（29.11±10.54）岁；其中有男性22例，女性18例；其中有下颌第三磨牙近中阻生患者18例，下颌第三磨牙水平阻生患者12例，下颌第三磨牙骨埋伏阻生患者6例，下颌第三磨牙垂直阻生患者2例，下颌第三磨牙颊舌向阻生患者2例。两组研究对象的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组研究对象一般资料的对比

1.2 方法

为对照组患者采用常规方法拔除下颌阻生第三磨牙，方法是：为患者拍摄传统的口腔全景片，根据口腔全景片对阻生牙进行定位。使用骨凿去骨，用牙凿劈裂分开牙齿，然后用牙挺将其拔除。为试验组患者采用CBCT结合高速反角涡轮机拔牙法拔除下颌阻生第三磨牙，方法是：为患者拍摄传统的口腔全景片，根据口腔全景片对阻生牙进行定位。对患者进行CBCT检查，以进一步明确其阻生牙部位的具体情况。重点观察阻生牙的牙根形态及其与下牙槽神经管的位置关系。在CBCT的引导下，使用高速反角涡轮机进行去骨及分割牙体处理。用2%的盐酸利多卡因进行下牙槽神经阻滞麻醉，用4%的复方阿替卡因在翻瓣区域进行局部浸润麻醉。在阻生牙牙龈处做角形切口，切开黏膜及骨膜。剥离并翻开黏骨膜瓣，用高速反角涡轮机去除牙冠周围骨组织阻力，然后用涡轮机分割牙冠近中部分。去除近中邻牙阻力后，以牙挺挺出牙体远中部分，或于颊侧发育沟至根分叉处沿牙体长轴分割牙体。先挺出远中部分，再挺出近中部分。对于存在牙根弯曲、分叉大、根尖膨大等情况的患者，先用涡轮机分割其牙根，然后再分别拔除。对于出现低位完全骨埋伏阻生的患者，采取类似钻井的方式去除牙冠上方的骨组织，然后用涡轮机分割牙冠牙根，并分小块取出（尽量减少去骨量）。分割牙根时应先确定牙根与下牙槽神经管的位置关系，避免分割过深损伤神经。挺出牙根时，注意避免朝向下牙槽神经管方向用力。拔除牙齿后，刮除残余牙囊及第二磨牙远中肉芽组织，冲洗吸尽碎屑，复位黏骨膜瓣，进行对位缝合。让患者咬棉卷止血。在术后，让患者口服抗生素及止痛药3 d，术后7～10 d为其拆除缝线[6]。

1.3 观察指标

1）观察两组患者的术中出血量、拔牙时间和拔牙成功率。2）观察两组患者术后并发症（包括下唇麻木、干槽症、张口受限等）的发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0软件分析研究数据。计量资料用均数±标准差（）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中出血量、拔牙时间和拔牙成功率的对比

对照组患者拔牙的成功率、拔牙的时间、术中的出血量分别为92.31%、（58.58±16.57）min、（20.74±10.55）mL，试验组患者拔牙的成功率、拔牙的时间、术中的出血量分别为100.00%、（32.75±10.75）min、（18.52±13.42）mL。试验组患者拔牙的时间短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者拔牙的成功率、术中的出血量相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组患者术中出血量、拔牙时间和拔牙成功率的对比

2.2 两组患者术后并发症发生情况的对比

在术后，对照组患者中有2例患者（占5.13%）发生下唇麻木，有4例患者（占10.26%）发生严重肿痛，有1例患者（占2.56%）发生张口受限，有2例患者（占5.13%）发生干槽症，其术后并发症的发生率为23.07%（9/39）；试验组患者中有1例患者（占2.50%）发生严重肿痛，有1例患者（占2.50%）发生张口受限，其术后并发症的发生率为5.00%（2/40）。试验组患者术后并发症的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况的对比[例(%)]

3 讨论

本研究的结果表明，用CBCT结合高速反角涡轮机拔牙法拔除下颌阻生第三磨牙的效果较好。采用此方法拔除下颌阻生第三磨牙时，可明确阻生牙牙根与下牙槽神经管的位置关系，精准定位阻生牙。进行牙体分割时分割操作准确可控，出血少，无震动，创伤小，可有效避免下牙槽神经损伤，省时省力，并可减轻患者术中的不适，减少其术后并发症。笔者认为，在用CBCT结合高速反角涡轮机拔牙法拔除下颌阻生第三磨牙时需要注意以下几点：1）进行CBCT扫描时水平位扫描层面与患者下颌骨的下缘并非平行，医生的观察操作视线往往与患者下颌骨的下缘接近垂直，进而导致其实际所见与CBCT观察效果有所区别。根据笔者经验，在拔除埋伏阻生牙时，如影像学资料显示阻生牙位于第二磨牙远中或稍偏远中颊侧，在实际操作时应适当地偏向第二磨牙颊侧和近中开展相关操作，这样往往可较为顺利地暴露出阻生牙。也可参考冠状位层面影像判断阻生牙与前方第二磨牙的颊舌向位置关系，或通过调整CBCT观察轴面角度，使水平轴面与下颌骨下缘平行，以纠正观察误差。这样也可以更加准确地定位阻生牙。2）在缝合颊侧角形切口时，易引起黏膜撕裂。针对这一情况，可采用3-0号可吸收外科缝线进行缝合操作，以减少黏膜撕裂。3）高速反角涡轮机的机头与机柄呈45°角，转速高，切削力大。在拔除下颌阻生第三磨牙时，应先用高速涡轮机紧贴牙冠轴面去除牙冠颊侧及远中骨组织阻力至牙颈部下方甚至根分叉处，尽量保留骨水平高度，经此操作后可最大限度地去除牙冠部骨组织阻力。4）下颌骨舌侧骨板较薄，如阻生牙与舌侧骨板粘连，不可强行挺出，应使用涡轮机进一步分割牙体组织舌侧部分，并分小块取出牙冠，以免引起舌侧骨板骨折。

综上所述，用CBCT结合高速反角涡轮机拔牙法拔除下颌阻生第三磨牙的效果较好，且安全性较高。此法值得在临床上推广应用。