构音重读法矫正声母构音不一致

杨梦遥 李锦 王艳霞

功能性构音障碍(functional articulation disorders,FAD)是发音错误表现为固定状态、但找不到明显原因的构音障碍，是学龄前期及学龄期儿童常见的一种言语障碍，患病率为0.78%～10%[1]。该类患儿不存在构音器官的生理缺陷，智力和听力正常，但在言语方面存在障碍[2]，语言发育方面存在迟缓。FAD在临床中存在构音不一致的现象，即同一声母或韵母在不同的语音情境中表现出不一致的发音[3]，如：当/l/出现在/i/、/ü/开头的韵母之前时，容易发生脱落；而/l/和/a/、 /o/、 /e/、/u/等开头的韵母相拼时，却容易被其他声母替代[4]。

构音(articulation)[5]是一个动态的过程，构音不一致实质上是构音器官之间协调性和灵活性的问题，但又不仅是构音器官自身的问题，还与呼吸、发声和腭咽闭合问题密切相关，因此需要一项能综合作用于患儿整体发音功能的言语治疗方法。构音重读法是黄昭鸣依据Svend Smith提出的重读治疗法进行改进的一种从整体出发的言语治疗方法，在原有嗓音训练的基础上增加了口部运动重读和构音重读两个部分。重读治疗法操作过程依据三个原则：最佳的腹部-膈肌呼吸支持；元音的节奏化重读然后逐渐延续到连续语音中；身体和手臂跟随节奏律动[6]。国内、外学者将重读治疗法用于嗓音障碍的康复较多[7,8]，用于构音障碍患者语音康复训练的较少。本研究拟采用构音重读法对1例FAD患儿构音不一致问题进行干预，探讨该方法的有效性，以期为FAD患儿构音不一致的矫治提供参考。

1 资料与方法

1.1病例资料 患儿，男，4岁11个月，足月剖宫产，母孕产期各项指标均正常，无既往病史；听力检查结果正常；语言方面掌握词量较少，多为理解性词汇而表达性词汇较少，自理能力欠佳，言语时存在气息音，声音忽大忽小，发音不清，经山东省某儿童医院诊断为言语语言发育迟缓，排除了鼻部、咽部、口腔、呼吸系统以及神经系统等器质性问题；排除了舌系带过短、唇腭裂、脑瘫等引起的言语障碍的疾病；在发音过程中存在声母/g/、/k/与不同韵母组合时，构音不一致现象；能配合口部运动、构音功能评估及训练。家长迫切希望对其进行言语构音方面的康复，本研究已获该患儿母亲的知情同意。

1.2构音功能评估

1.2.1口部运动功能评估 采用口部运动功能评估表[9]评估患儿下颌、唇、舌构音器官的运动功能。评估时由评估者做动作示范让患儿模仿，且每项动作要求尽可能坚持3秒。采用5级评分标准，0～5级分别代表无反应、有模仿意识但未达到或有其他部位替代或辅助、运动范围不达标或/和动作未能保持3秒、自如地达到要求动作并能保持3秒。评估过程全程录像，用以分析。

1.2.2构音清晰度评估 以构音语音能力评估词表[10]为评估材料，由康复师朗读，患儿跟读，每个音发3遍，每个音之间间隔1秒，记录3次发音中较为稳定的发音作为结果，正确记为1分，错误记0分，同时记录错误类型[11]，全程录音，用以分析。

1.2.3构音一致性评估 对患儿的表现进行整理，并遵循声母、韵母、单、双音节的难度梯度，同时可以串联为一个完整的故事为原则进行设计，依次包括声母“/g/、/k/”；韵母“/ui/”；单音节“龟、盔、归”；双音节“乌龟、头盔、回归”，共9个语料作为构音一致性评估材料，采用跟读的形式进行施测，每个目标音发3次，2次及以上正确计为1分，错误计为0分，每遍间隔1～2 s，计算正确率，同时记录错误表现，整个过程录音，以备分析。

1.3构音不一致康复方法

1.3.1构音不一致康复方案及流程 分析该患儿自身具备的特点以及构音不一致现象的具体表现，制定详细、科学的康复方案，在整个治疗过程中采用定量评估(assessment，A)、实时治疗(therapy，T)和疗效监控(monitor，M)相结合的操作模式[12]，由康复师与患儿一对一、面对面进行康复，每节课的康复流程为：康复前评估与动机诱导→口部运动重读训练→构音重读训练→巩固训练与康复后评估；每周训练3次，每次课时45分钟，两次干预相隔1～2天，疗程为2周。

1.3.2康复前评估与动机诱导 针对患儿性格活泼、注意力不甚集中的特点，康复师于每节康复课前加入游戏疗法，将整个康复过程巧妙地嵌入有趣的闯关游戏活动中，以调动患儿参与训练的积极性与欲望。以《乌龟生日会》为故事主题情境开展整个训练，康复训练前采用自制构音一致性评估表对患儿进行构音一致性评估，患儿构音一致性评估正确率为22.22%，接着康复师告知患儿后续有趣的闯关任务，引发患儿的兴趣。

1.3.3口部运动重读训练 康复前口部运动功能评估结果显示该患儿存在唇部圆展交替运动受限、舌根部上抬运动受限的现象，即患儿口部运动存在异常的运动模式，需进行针对性训练口部运动康复训练，提高唇部、舌根部的协调运动能力及灵活性，为正确、清晰地发音奠定基础[13]。方法：①舌根上抬受限矫治技术：康复师用压舌板或棒棒糖等工具刺激儿童的舌收缩反射区，3～5次为1组，反复刺激，直至患儿完全掌握舌根上抬运动模式。接着运用语料/u/-/U/-/u/(小写字母为弱拍，大写字母为重拍，下同)进行舌根部运动重读训练，由康复师进行示范，患儿跟读，多次反复练习，直至患儿完全掌握。康复训练中注意时刻提醒患儿注意发音前深吸气，通过头部、手臂的运动带动自身重读发音时要配合发音的节奏律动，同时，康复师要给患儿提供视觉和听觉反馈，并对患儿发音过程中出现的异常姿势进行纠正，比如：声音忽大忽小、喉部紧张等。②圆展交替运动受限矫治技术，康复师要求患者嘴角向两侧展开发/i/音，保持数秒后，再将双唇噘起做亲吻状发/u/音，保持数秒，之后将两个动作交替进行，3～5次为1组，直至患儿完全掌握圆展唇交替运动的模式，接着运用语料/i/-/U/-/u/、/u/-/I/-/i/、/ui/-/UI/-/ui/进行圆展唇运动的重读训练，注意事项同上述舌根部运动重读训练部分。接下来要求患儿用已经掌握的本领完成《乌龟生日会》闯关游戏中的情境任务一：“生日礼物的准备”，康复师告知患儿要想获得给“乌龟”准备的礼物，需要正确地发出“乌龟”、“头盔”、“蛋糕”、“贺卡”等语音，每个词各发音3次，评估发音正确率。

1.3.4构音重读训练 在口部运动重读训练完成后，该患儿虽已掌握/g/的读音、/ui/音、“蛋糕”、“贺卡”的发音，却将“乌龟”错发成“乌/dui/”，“头盔”错发成“头/tui/”，针对此构音不一致现象在康复过程中引入构音重读训练。

构音重读训练由韵母训练和声母训练两个部分组成。韵母重读训练以慢板节奏二和行板节奏一为主，声母重读训练以行板节奏一为主；方法：①慢板节奏二进行韵母重读训练，语料的重读顺序为/u/-/EI/-/ei/,/uei/→/ui/-/UI/-/ui/,/ui/→/gui/-/GUI/-/gui/,/guī/(龟)→/kui/-/KUI/-/kui/,kuī(盔)，康复师示范后要求患儿用低音调、气息声的发音方式进行重读发音，多次练习，直至患儿能够自主地配合该节奏进行发音。康复师需向患儿用可视的方式(如言语重读干预仪，上海泰亿格康复医疗科技股份有限公司)提示其发音前调深吸气紧接着就进行缓慢的呼气，且吸气与呼气之间没有停顿；一次完整的节奏训练必须持续约6秒钟，3秒用于吸气，3秒用于呼气，康复师可用手臂动作以帮患儿带动节奏的建立；②行板节奏一进行声母重读训练，语料重读顺序为/u/-/U/-/UI/-/UI/,/wū guī/(乌龟)→/ou/-/OU/-/UI/-/UI/，/tóu kuī/(头盔)→/xiao/-/XIAO/-/WU/-/GUI/,(小乌龟)→/dai/-/DAI/-/TOU-KUI/(戴头盔)→/u/-/UI/-/OU/-/UI/(小乌龟戴头盔)→/u/-/GUI/-/TOU/-/KUI/(小乌龟戴头盔)，康复师示范后要求患儿以一种清晰、洪亮的音质进行发音重读，多次练习，直至患儿能够自主地配合该节奏进行发音。康复师需向患儿强调发音过程中的前臂运动的配合，使相关肌群具有最大的灵活性和最好的弹性。此外，康复师在语料的选择上要结合患儿构音训练的特殊需要，当患儿掌握到一定程度，节律可以适当增加，语料的长度也要适当增加，以提高患儿的连续语音能力。最后，要求患儿用已经掌握的本领完成《乌龟生日会》闯关游戏中的情境任务二：“生日音乐会”，跟着重读节奏和老师一起说“小乌龟戴头盔，把家归”，多次练习，直至整个句子中所有的发音完全正确。

1.3.5巩固训练与康复后评估 采用发音复述的康复策略，引导患儿回顾并强化所学语音，并在《乌龟生日会》闯关游戏中的情境任务三：“挥手告别”中完成康复后评估。康复训练后评估语料与方式同康复前评估，评估康复训练后的发音正确率。

2 结果

康复训练前，该患儿口部运动功能评估结果显示自然状态下，下颌、唇和舌部未见异常；口部运动状态下，下颌运动方面无异常；唇部运动表现为唇圆展交替运动受限2级，其他未见明显异常；舌部运动表现为舌根上抬运动受限2级，其他未见明显异常。构音语音能力评估结果显示整体构音清晰度得分69.44%,构音一致性评估表结果为22.22%。

经过2周的康复训练后，该患儿的口部运动评估结果显示，该儿童唇圆展交替运动与舌根上抬运动能力提高，达正常水平。自编构音一致性评估表正确率为88.89%，表明干预策略切实有效，如表1所示。

表1 康复训练前后患儿目标词构音不一致评估级别(级)

3 讨论

3.1FAD所存在的构音不一致现象 对于发育尚未完成或存在构音障碍的儿童来说，可能会存在声母构音不一致现象，比如同一声母在某些语音情境中发音正确，而在另一些情境中则容易发错。国外研究发现构音器官的成熟度和构音运动的协调控制能力、语言认知以及声母所处的语音环境(如相邻声音的构音姿态；音位在单词中的位置[14]；音节结构的复杂程度[15]、音节重音[16])的差异会产生构音不一致的现象。汉语声母的构音不一致现象受到韵母音境的影响，韵母音境包括协同构音、音节结构两种,协同构音难、音节结构复杂都算作复杂性音境[17]，复杂音境下更易导致构音不一致。文中病例表现为/g/、/k/构音不一致，应归于构音协同性及语音情境的差异所致。

3.2构音重读法对构音不一致现象的作用 目前国内针对FAD患儿构音问题的康复聚焦于单个音位的矫治上，且切入角度多从错误音入手，患者意识到错误音、将自身发音与目标音比较、改变自己发音、巩固正确发音[18]，至于后接韵母的不同对声母构音的影响关注较少，也鲜有相关康复策略的阐述。构音是一个动态的过程，一个完整的发音过程包括音段的起始段、平稳段以及收尾段[19]，各个构音姿态出现在连续语流中时，他们之间会相互影响、相互叠加；如/g/、/k/ 发音时要求舌根隆起抵住软腭形成阻塞，韵母/u/属于舌面后元音，整体舌位靠后，发音时要求舌面后部隆起与声母的接触部位一致，这将有利于发声空间叠加，所以也利于协同构音。而在/g/、/k/与/ui/组合中，由于/ui/受/i/的影响，发音过程中舌位由后向前滑动，舌位逐渐前移，舌前伸抵住下齿背，这一上一下的细微差别与唇部由圆到展的交替运动，需要十分精细的唇舌运动控制。也许正是由于这种空间上的并不相互接近，但构音姿态又各自强势，才导致精细控制的难度更高，构音难度更大。因此，针对构音不一致的康复首先依然要强调口部运动功能的训练，其次是需要一种运用于整体言语康复的方法即构音重读法。

儿童语音系统的形成是神经-运动模式的逐步形成过程，一旦不良发音形成了牢固的异常神经-肌肉运动模式，需口部运动功能训练，从根本上改善儿童的口腔感知觉、口部肌肉肌力和协调力[20]。针对该患儿口部运动功能评估中所存在的舌根部上抬受限以及圆展唇运动受限的问题，康复师通过直接刺激舌收缩反射区促进了患儿舌向后隆起成球状的舌后缩反应，双唇夹压舌板以及噘嘴、微笑动作交替进行锻炼了患儿圆展唇交替运动功能，但这些仅能帮助建立正确的口部运动模式，使患儿正确构音，仍需要并追加以舌根部和圆展唇的口部运动重读训练，将无意义音节的重读加入口部运动过程中，能够很好地建立起元音重读向构音等能力的逐层递进，有机协调，有效地锻炼了患儿的口部运动功能的灵活性和协调性，为后续构音训练奠定了良好基础。国内有研究者运用口部运动重读训练中的下颌口部运动治疗方法与下颌构音运动重读相结合有效地改善了患儿的下颌构音运动异常的问题[21]，以及将唇运动治疗、唇构音运动训练与唇重读训练相结合，有效提高了圆唇运动障碍患儿的唇运动功能及构音功能[22]，与本研究的结果相一致。

重读治疗法可以将呼吸、发声、构音、肢体运动和个体的语言结合进行系统性的言语康复，不但可以改善呼吸支持能力和发声的音质，为构音康复奠定基础，而且可以在口部运动治疗基础上更进一步提高构音系统整体的运动协调性。该方法可节奏训练、构音训练和连续语音训练相结合，以改善患者的构音功能和连续语音的表达功能，其中构音重读疗法部分对于提高构音系统的运动协调性更具针对性。构音重读训练中将目标音赋予慢板节奏和行板节奏，能够促进患者在声母构音运动和韵母构音运动之间进行转换，对提高患者构音器官运动的准确性、协调性和速度较有帮助。构音重读法的核心是对目标发音的重读设计，通过音节的重读确保患儿所发音位保持原有的发音形式不被削弱以及在传播时有更大的声学对比度，帮助其感知声音；另外重读音需要患儿的肌肉更加有力量，也有助于其形成动作记忆；重读音节持续时间长，可以帮助患者形成良好的语音自反馈，监控自己的构音情况，从而更加有利于正确言语声的产出。因此，康复中要求患儿根据节奏掌握韵律以拖长目标音的音节结构，这给予了患儿较充足的时间转换声母构音和韵母构音之间的运动，为提升构音器官运动的准确性、速度性和精细控制能力提供机会，最终帮助患儿改善了声韵母在不同构音姿态和空间叠加的情况下构音的协同性，构音不一致现象消失。