ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、活动受限和睡眠紊乱预防及处理指南“谵妄部分”解读

张 山 崔 薇 吴 瑛

·综述与进展·

ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、活动受限和睡眠紊乱预防及处理指南“谵妄部分”解读

张 山 崔 薇 吴 瑛

首都医科大学护理学院成人护理学学系，北京 100069

重症监护病房（intensive care unit，ICU）谵妄不仅发病率高，而且还会延长住院时间、增加患者的住院费用及院内死亡率。因此，美国危重症医学会发布了ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、活动受限和睡眠紊乱的预防及处理指南。本文对指南中谵妄管理部分进行解读，旨在为临床医护人员执行谵妄预防和干预措施提供指导。

重症监护病房；谵妄；管理；指南解读

谵妄是一种可预防和可逆转的急性认知功能障碍综合征[1]，可发生于任何住院患者，普通病房谵妄发生率约为5%～23%[2,3]，重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者的发生率高达70%～87%[4,5]。由于ICU患者谵妄发生率远高于普通病房患者，因此，通常将发生在ICU的谵妄称为ICU谵妄[6]。ICU患者发生谵妄后不仅会增加患者住院费用及院内死亡率，同时也会对患者产生远期影响，如认知功能下降、痴呆发生风险增加及远期死亡率增加等[7,8]。因此，为了降低谵妄发生率以及减轻谵妄相关的不良临床结局，美国危重症医学会于2018年发布了ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、活动受限和睡眠紊乱预防及处理指南（Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain，Agitation/ sedation，Delirium，Immobility，and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU，PADIS）指南[9]。本文将对PADIS指南中关于谵妄的部分进行重点解读，旨在为临床医护人员执行谵妄评估、危险因素评估，及预防和干预措施提供了指导。

1 PADIS指南开发的背景

美国危重症医学会于2013年发布了ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄预防及处理指南（以下简称PAD指南）[10]。我国危重症医学专家也对PAD指南进行了编译，并对指南中存在的争议和问题进行了讨论[11,12]。对于多数ICU患者而言，安全有效地干预策略既能确保患者的舒适，也能改善其临床结局。随着PAD指南的发布，辅助临床医生能更好地管理ICU谵妄患者，为ICU患者提供生理支持和心理安慰，且可以评估非药物和药物干预方案的效果。但是随着医疗护理专家对于ICU谵妄研究的越来越深入，以及医疗诊断护理技术的不断发展，指南也应该不断的更新与发布。因此，美国危重症医学会组织32名国际专家、4名方法学家和4名危重症疾病幸存者每月至少见面一次，并在美国危重症医学会的年度大会上进行面对面交流，以更新和完善PAD指南的内容。更新后的PADIS指南增加了两项与临床护理密切相关的主题：康复活动和改善睡眠。

2 ICU谵妄患者的管理

PADIS指南适用于插管和非插管的内科、外科和创伤的ICU成年患者。ICU谵妄患者的管理流程主要包含危险因素识别、预测、评估、预防和干预。

2.1 ICU谵妄的危险因素

危险因素与谵妄关联的等级标准如下：①强等：两篇及以上高质量文章证明危险因素与谵妄的关联性；②中等：一篇高质量文章和一篇及以上可接受的质量文章显示危险因素与谵妄的关联性；③非结论性：不一致的研究发现危险因素与谵妄的关联性，不符合强等和中等证据的标准。

苯二氮䓬类药物的使用和输血是仅有的两个强等证据支持的与谵妄发生相关的可改变的危险因素。强等证据支持的与谵妄发生相关的不可改变的危险因素包括高龄、痴呆、昏迷史、转入ICU前进行急诊手术，以及急性生理和慢性健康评估。然而，性别、阿片类药物使用和机械通气均被强等证据表明不会改变谵妄发生的风险。有中等证据显示以下因素会增加谵妄发生的风险：高血压病史、因神经系统疾病入院、创伤及精神药物的使用（如抗精神病药、抗惊厥药）。此外，中等证据显示以下因素不会增加谵妄发生的风险：呼吸系统疾病史、入院治疗史、尼古丁使用史、透析史或连续性静脉-静脉血液滤过史，以及格拉斯哥昏迷量表评分较低。

2.2 ICU谵妄的预测

入ICU时和入ICU的24h内谵妄风险预测模型已得到验证，并显示能够预测危重患者谵妄的发生[13,14]。在一项跨国研究中，构建了PRE-DELIRIC模型，10个预测因素（年龄、APACHE-II评分、入院分组、紧急入院、感染、昏迷、镇静、吗啡使用、尿素水平和代谢性酸中毒）的受试者工作特征曲线下面积为0.77[14]。在另一项高质量的跨国研究中[13]，建立了一个包含患者入住ICU时基本特征的模型，包括了9个预测因子（年龄、认知障碍史、乙醇滥用史、血尿素氮水平、入院类别、紧急入院、平均动脉血压、皮质类固醇使用和呼吸衰竭）。由于PRE-DELIRIC模型和E-PRE-DELIRIC模型具有相似的预测价值，因此可以根据预测因子的可获得性来选择相应的预测模型，两种模型中谵妄的评估均基于ICU意识模糊评估法筛查。

3 ICU谵妄的评估

ICU医护人员应使用有效的工具定期评估ICU患者，以便于及时识别谵妄和纠正病因，并进行早期干预，从而减轻患者的痛苦症状。但若无有效的评估工具，护士和医生均无法识别谵妄[15-17]。CAM- ICU或重症监护谵妄筛查量表是两种可以快速对ICU患者进行谵妄评估的工具。但值得注意的是，谵妄评估工具的敏感度和特异性在ICU人群（如心脏外科ICU或神经损伤患者）间存在差异[18]。还有研究发现，谵妄评估改善患者的预后可能与教育培训的强度和质量改善措施有关[19]。

4 ICU谵妄的预防和干预

4.1 ICU谵妄的药物预防

PADIS指南不建议使用氟哌啶醇（非典型抗精神病药）、右美托咪定、β-羟基β-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类药物）或氯胺酮来预防ICU谵妄[9]。尽管有些研究中谵妄发生率有所下降，无研究报告其他结局指标（如谵妄持续时间、ICU住院时间和死亡率）差异有统计学意义或有临床意义的。许多急危重症患者在ICU住院时出现谵妄，因此谵妄预防策略可能不适用于ICU人群。

4.2 ICU谵妄的药物治疗

PADIS指南建议不要常规使用氟哌啶醇，或他汀类药物治疗谵妄患者。尽管不建议在谵妄治疗中“常规”使用抗精神病药物，但患者若因谵妄症状（如焦虑、恐惧、幻觉或妄想）继发严重痛苦，或严重焦虑并可能对自己或他人造成身体伤害，短期可使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药，直至痛苦的症状被缓解[20-22]。

PADIS指南建议使用右美托咪定治疗ICU机械通气患者的谵妄，因为躁动妨碍患者拔管。使用右美托咪定的理想后果大于其使用后潜在的不良后果，与安慰剂相比，右美托咪定的使用能够减少患者无机械通气时间，但是对患者ICU或医院住院时间无影响[23]。

4.3 ICU谵妄的非药物单因素预防和治疗

由于ICU谵妄是由多种因素引起的认知功能障碍综合征，因此，PADIS指南不建议使用单一成分的非药物治疗策略来降低谵妄发生率。研究显示，单一光照疗法并没有降低谵妄发生率或缩短ICU住院时间[24]。

4.4 ICU谵妄的非药物多因素预防和治疗

PADIS指南建议采用多因素非药物治疗策略来减少ICU谵妄的发生率，重点（但不限于）减少谵妄的可改变危险因素，如改善认知（认知刺激、定向训练、使用闹钟）、优化患者睡眠（最小化灯光亮度和环境噪音）、减少镇静、改善活动能力（早起活动）、减少听力和视力损害（如使用助听器和眼镜）。研究表明，多因素治疗策略安全可行，且能够改善ICU患者的预后，如降低谵妄发生率、缩短谵妄持续时间、减少ICU住院时间和住院死亡率[24,25]。

另一种多干预方法——ABCDE集束化措施，主要包括唤醒试验和自主呼吸试验协调、谵妄监测/管理和早期活动，在一项前后对照研究中发现能够减少谵妄的发生率[26]。在一项大样本、多中心、前后对照队列研究中，扩展版ABCDEF集束化措施（增加了疼痛评估、家属参与）依从性的提升与患者死亡率降低和无昏迷或谵妄天数增加有关[27]。非药物干预研究中并未报道不良反应的发生，Zhang等[4]认为使用多因素非药物干预措施来减少谵妄的理想结果超过了其潜在的不良后果。影响谵妄ABCDEF集束化预防和干预以及常规进行谵妄和危险因素评估依从性的因素很多[28,29]。执行ABCDEF集束化措施的依从性差的影响因素包括：集束化措施相关知识缺乏或未接受过相关培训；医护人员担心由于患者病情不稳定，若执行集束化措施可能会导致不良事件的发生，如拔管、坠床等；集束化措施会增加工作量以及医疗护理记录的负担[28]；未形成ICU谵妄预防及干预医护小组或团队成员及患者配合不佳等[29]。

其次，PADIS指南推荐使用CAM-ICU或ICDSC对ICU患者进行定期谵妄评估，但由于谵妄评估工具各个特征的评估结果需要护士进行记忆、计算，易出现计算出错，使得评估的准确性较低，进而导致谵妄无法早期发现，干预措施无法及时执行，此外，谵妄危险因素繁多且需要从多个途径收集。

另外，管理者在引进指南之前，需要全面且系统地了解影响指南实施的影响因素，以利于有针对的提高医护人员的指南依从性，进而提升医疗护理服务质量和安全性、节约医疗护理成本、改善患者临床结局等。

5 展望

PADIS指南旨在推荐管理ICU患者的最佳实践内容，帮助临床医护人员采取更综合的方法来管理ICU患者，以改善成年ICU患者的临床结局。随着对ICU谵妄发病过程的认识日益加深，PADIS指南中关于对谵妄的预防、诊断和治疗也总结的越来越实用。但是由于各个国家的文化背景、临床实践规范以及人力资源存在巨大的差异，使得PADIS指南在实施过程中具有挑战性。因此，医院管理者应根据患者的个人需求和医院的可用资源将指南本土化，以促进PADIS指南在临床实践中发挥作用。

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