颈椎前路手术后发生轴性症状的影响因素研究进展

律登万，陈云刚，郝延科

(1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

轴性症状(axial symptoms，AS)是以颈项部疼痛、肌肉痉挛及酸胀、沉重、僵硬感为主要表现的综合征，由Kawaguchi等于1999年首次提出[1]。AS是颈椎后路手术的常见并发症[2]。但随着颈椎前路手术在临床上被广泛应用，颈椎前路手术后AS的发生率逐渐增加[3]。目前，颈椎前路手术后发生AS的原因尚未完全明确。本文对颈椎前路手术后发生AS的影响因素进行了综述。

1 术前一般情况

多项研究涉及术前患者的一般情况对颈椎前路手术后发生AS的影响，但研究结果存在一定的差异。Wang等[3]研究发现，性别、年龄与颈椎前路手术后发生AS无相关性，但吸烟是颈椎前路手术后发生AS的危险因素。Liu等[4]研究发现，性别、年龄及吸烟均与颈椎前路手术后发生AS无相关性。Chen等[5]研究了215 684例行颈椎前路手术患者的病例资料，结果显示术前合并抑郁症的患者更易发生术后AS。Lynch等[6-7]的研究结果表明，术前抑郁与颈椎前路手术后AS的发生具有相关性。

2 术前是否合并Modic改变

Modic改变(Modic change，MC)是指椎体终板及终板下骨质在MRI上的异常信号改变，可分为Modic-1型(水肿)、Modic-2型(脂肪变性)、Modic-3型(软骨硬化)3种类型[8]。Baker等[9]研究发现MC能够影响术后AS的持续时间。Yang等[10-11]的研究结果表明，MC与术后AS的发生相关。Zhou等[12]回顾性分析了117例采用前路颈椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)治疗的患者的病例资料，结果显示术前合并MC的患者术后发生AS的风险显著高于术前不合并MC的患者。王新伟等[13]回顾性分析了136例采用ACDF治疗的患者的病例资料(其中合并MC组23例、不合并MC组113例)，结果显示合并MC组患者术后AS的发生率为56.5%，不合并MC组患者术后AS的发生率为20.4%。上述研究结果表明，术前合并MC可能是颈椎前路手术后发生AS的危险因素。

3 手术方式

临床上治疗颈椎病常用的手术方式有ACDF、前路颈椎体次全切除融合术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)、人工颈椎间盘置换术(artificial cervical disc replacement，ACDR)等。ACDF术后AS的发生率为21.9%～47.83%[14-17]，ACCF术后AS的发生率为39.1%～46.7%[18-19]，ACDR术后AS的发生率为11.1%～24.6%[20-22]。张鹏等[14]研究发现，ACCF术后AS的发生率(45.9%)高于ACDF(26.9%)，认为其与ACCF术后椎间隙高度更易降低、融合节段后凸更明显有关。Zhang等[19]回顾性分析了71例采用ACCF或ACDF治疗的双节段颈椎病患者的病例资料，结果显示ACDF组患者AS发生率(21.9%)低于ACCF组(46.7%)，认为ACDF能够更好地维持颈椎矢状面平衡是其术后AS发生率低的主要原因。张杨等[16,21]研究发现，ACDR术后AS的发生率低于ACDF，认为ACDR在维持颈椎曲度方面更具优势，且ACDR术后无需佩戴颈托，患者可早期进行颈部活动。曹俊明等[23-24]研究发现，ACDR术后异位骨化是导致术后AS发生的主要原因。然而，对于颈椎病变节段数量不同的患者，不同手术方式术后AS的发生率亦不同。对于单节段病变患者，ACDR术后AS的发生率低于ACDF[16]；对于双节段颈椎病变患者，ACCF术后AS的发生率为45.9%、ACDF为26.9%、ACDR为24.6%[14,22]；对于不连续的多节段颈椎病，ACDR术后AS的发生率低于ACDF[25]。

4 术中椎间隙撑开高度

颈椎前路术中椎间隙撑开不足或撑开过度，均会使颈椎力线异常，影响颈椎的稳定性。胡晓明等[18]根据术中椎间隙撑开的高度将行ACCF治疗的颈椎病患者分为3组，结果显示椎间隙撑开高度<2 mm组、2～6 mm组及>6 mm组患者术后AS的发生率分别为66.67%、30.00%和37.50%。Wang等[26]分析了113例单节段颈椎病变患者的病例资料，结果显示椎间隙撑开>5 mm是ACDF术后发生AS的独立危险因素。Denaro等[27]研究发现，椎间隙撑开高度<3 mm 能够较好地维持颈椎生理曲度，进而降低术后AS的发生风险。目前术中椎间隙撑开高度尚无明确的标准，综合已有研究结果及临床经验，椎间隙撑开高度4～6 mm时颈椎前路手术后AS的发生率较低。

5 颈椎矢状位平衡

临床上常采用C2～C7Cobb角和C2～C7矢状面轴向距离(sagittal vertical axis，SVA)及T1倾斜角评价颈椎术后矢状位平衡。C2～C7Cobb角是反映颈椎前凸或后凸的重要指标。Liu等[4,28]的研究结果表明，术前手术节段后凸与颈椎前路手术后发生AS相关。赵文奎等[29]测量了132例健康成人的C2～C7SVA，结果显示健康成人的C2～C7SVA为(18.67±7.96)mm。Zhang等[30]研究行ACDF治疗的脊髓型颈椎病患者矢状位平衡与术后AS的关系，结果发现术后发生AS的患者术后C2～C7SVA的均值为(25.0±11.3)mm，术后未发生AS的患者术后C2～C7SVA的均值为(12.9±9.7)mm。ACDF术后C2～C7SVA值增大导致颈椎矢状位失衡是术后发生AS的危险因素。T1倾斜角是决定颈椎矢状位平衡的关键因素。Guo等[31]研究发现，对于单节段颈椎病变患者，在行ACDF治疗后，T1倾斜角增加的患者疼痛症状较T1倾斜角减小的患者更严重；这与T1倾斜角增加导致颈椎前倾，进而增加C2～C7SVA、导致颈椎矢状位失衡有关。

6 其他影响因素

鲍达等[32]研究发现，颈椎前路手术中融合节段相邻椎间盘压力差>9 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)的患者术后AS的发生率高于压力差≤9 mmHg的患者，提示术中融合节段相邻椎间盘压力差增大可能是术后AS发生的影响因素。徐广辉等[33]随访412例行ACDF患者，结果显示37例有假关节形成的患者中有26例术后发生AS。Lin等[34]研究发现，术后椎体关节突关节面距离较术前增加超过0.7 mm会引起术后AS的发生。

7 小 结

颈椎前路手术能够直接减压，并可以有效恢复椎间隙的高度和颈椎前凸，临床疗效确切。然而术后发生AS会延长治疗时间、降低患者满意度。目前，颈椎前路手术后发生AS的原因尚未明确，其影响因素的研究结果也存在一定的差异。现有研究结果表明，术前是否合并MC、手术方式、术中椎间隙撑开高度、颈椎矢状位失衡等均是颈椎前路手术后发生AS的影响因素。此外，相邻椎间盘压力、假关节形成、椎体关节突关节距离等均可能是其影响因素。临床医师在行颈椎前路手术治疗颈椎病时，应重视上述因素，尽可能避免术后发生AS，提高患者满意度。