DRGs付费背景下我院医用耗材的精细化管理实践

张孟泰

济南市妇幼保健院 器械科，山东 济南 250001

引言

2019年6月5日，国家医保局、财政部、国家卫生健康委以及国家中医药局联合印发了按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）付费国家试点城市名单，由此，DRGs付费模式正式进入我国医院[1]。DRGs付费模式主要包括医疗服务质量、药品和医用耗材三个方面[2-3]。在确定医保药品支付价格之外，DRGs付费模式还重点考虑了高值医用耗材的使用问题[4]。在医用耗材继药品之后成为医院新的成本中心以后，关于医用耗材管理的改革从未停止。2018年8月，国家九部委联合发布了《纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点》[5]，2019年6月国家卫健委及中医药局发布了《医疗机构医用耗材管理办法》[6]，关于医用耗材管理的改革主要经历了降低耗占比、药械零加成、耗材两票制、总额预付与按病种付费的探讨。在这一过程中，各大医院对于医用耗材的管理方式也在不断完善，而DRGs付费模式对于医院医用耗材的管理也提出了新的挑战。

DRGs付费模式虽然更有利于国家控制医用耗材的费用支出，但对现行的公立医院运营管理带了极大的挑战，公立医院迫切需要从“药品零加成”的收入结构变化环境中获得有效的应对方案。通过信息化手段对医用耗材的科学管理[7-8]，在大数据基础上通过量价原则、议价机制、绩效考核及科学评估等复合型方法对医用耗材进行综合管理[9-10]，公立医院的院科两级必将在DRGs支付方式改革的作用下，通过优化收支结构及提高运作效益走向良性发展的道路[11-13]。在此背景下，我院借鉴国内外医疗机构应对DRGs付费模式的思路和经验，结合我院的实际情况，将耗材议价、信息化管理手段、绩效考核相结合，制定了一套医用耗材精细化管理方案并在我院实施，取得了一定的成效，为DRGs付费模式在全国全面铺开提前做好准备。

1 材料与方法

1.1 研究对象

我院为集医疗、保健、预防、康复、科研、教学为一体的三级甲等医院。自2019年DRGs付费模式被提出以后，我们积极研究政策，结合我院实际制定了一套医用耗材精细化管理方案，于2020年1月开始正式实施。选取我院2020年1月至12月的耗材管理情况为实验组，使用最新的医用耗材精细化管理方案进行管理，精细化管理的方式贯穿于整个医用生命周期，信息化手段应用更加全面，涵盖医院综合平台，供应商平台，临床科室以及医院财务处等；同时，将新的绩效考核方案引入科室管理，使用收入增长与成本增长的比值进行核算。2019年1月至12月的耗材管理情况为对照组，未使用精细化管理方案进行管理，使用二级库管理方式，信息化手段涵盖范围窄，医院各部门独立工作，且单纯以收入情况评估科室效益。

实验组采用新的精细化管理方案，按照具体手术类型进行分类统计，更有利于掌控耗材的使用情况，对于医用耗材的分类更加精细，费用统计更精确，由原来的科室统一算费转变为按具体的手术类型进行计费。使用精细化管理模式前后，我院总手术台数分别为1966、2064台，平均耗材费用分别为4698.64、3577.52元/台，总耗材费用分别为97.68、73.84万元。

1.2 观察指标

观察使用DRGs付费模式下，医用耗材精细化管理方案实施前后，我院医用耗材的采购情况、使用情况、耗材费用；精细化管理前后的管理成效。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析法比较，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 医用耗材精细化管理方案的制订

DRGs是根据疾病诊断相关分类组进行付费的，根据患者相关信息，如性别、年龄、住院天数、病情、术后等，将患者分入诊断组。每一个分类组均经过计划制定一个付费标准，以这个标准进行定额补偿。对于一个特定的患者，医院会根据分组情况收取标准的治疗费用，这就要求我们严格控制医疗成本。在这一过程中，对于耗材的合理选用以及成本的控制显得尤为重要。为了提早更好地适应DRGs付费模式，实现医用耗材的精细化管理，我院将国家和国际相关前沿政策、管理方法结合我院的实际情况进行落实，制定了耗材采购工作实施办法，招投标相关政策，用于把控医用耗材的采购成本。同时，制定了一系列医用耗材的管理办法与相关使用规定，来控制耗材的合理选用。

医用耗材的精细化管理涉及耗材的进院、入库、领用、最终的结算等全流程，本研究制订的精细化管理方案如图1所示。该方案包含了医用耗材的全生命周期，在耗材进院之时，进行仔细查验，核对品种、数量、批号、有效期、灭菌情况等；进入医院以后，进行严格的二级入库审核，由医院管理员与会计分别进行审核；在库房管理中，本研究中采用二级库管理，引入信息化手段进行分类管理，每物二码，分为个体码和品种码；在领用时，严格遵照医嘱；在使用后，凭借物品条码记录费用，并在出库时严格把关，做到使用过程的全流程追踪；直至最终的付款环节，仍要认真对待，对票据、条码、发票等严格审核。医用耗材的全生命周期管理实现了全流程可追踪可视化的管理。

图1 新形势下医用耗材管理流程

2.1 医用耗材的准入与采购

医用耗材的准入与采购是精细化管理的重要环节。新形势下，我院医用耗材的准入控制更加严格，必须根据医院的实际需求进行采购，避免过度采购，增大库存压力。当使用耗材的科室提出申请以后，必须经过医院论证的环节，方可进行招标采购，耗材准入流程如图2所示。同时，面对DRGs付费模式，我院及时改进了耗材采购流程，在新的采购流程中，科室根据需求进行耗材的申请，在耗材使用后的计费是分手术类型进行计费。同时，该耗材采购流程更加方便快捷，采用网上审批（图3），注重按需采购，考虑购入与消耗的良性循环。继续延续了先使用后付款的结算方式，但在制订付款计划时，将消耗情况考虑进去，付款计划更加合理。

图2 医用耗材准入流程

图3 采购订单的网上申请

为减少医院库存，进一步降低耗占比，我院积极参与周边区域的带量采购活动，并在物流管理中采用了SPD管理模式。在耗材采购之前，通过信息化系统调取前3年的特定耗材使用病区、使用数量、使用情况、费用结构等情况，从患者自付比例、社保支付价格等多个维度进行综合判断，从量价原则、临床安全、支付周期、社保支付周期等多个方面与供应商进行议价，通常均可获得合适的采购价格，降低采购成本。这有利于在现行的医用耗材固定加成的政策下，降低DRGs支付模式对应的病种诊疗消耗成本，可为病种支付价格提供合理的利润空间。

2.2 信息化手段在耗材管理方案中的应用

信息化程度是一个医院现代化程度的重要标志，本研究利用深化的信息化手段进行医用耗材的动态评估与综合评价。这不仅可以在线统计医用耗材的使用情况，还可以实现医用耗材使用过程的监控，真正做到耗材管理过程的可视化。在管理过程中，主要使用的是医院综合运营管理系统和供应商系统，两大系统的配合使用，使医院物流中心与供应商实现完美对接，实现了订单的全流程线上处理，并能够进行数据分析与评估，实现了耗材管理的可视化。

一款耗材从进入医院的采购平台，到采购入库进入医院综合运营管理系统，临床进入申领，临床使用，患者出院结账，这一过程是在医院HIS中进行的。耗材的出入库管理系统如图4所示，出库管理系统如图5所示。该款医用耗材经过了供应商家、物流中心、采购办公室、库房管理中心、临床科室、手术室、患者等多个场所及载体，并经过多个信息系统，包括采购平台、医院综合运营管理系统、HIS、社保准入及管理系统、医技划价系统、出院结算系统等。基于我院的实际需求，我们在供应商入库前完成制订了固定的医用耗材编码规则，针对该医用耗材的产地，进口/国产、国家医用耗材分类、医保/自费、可收费/不可收费等管理要求进行编码区分。这一方法可以构建清晰的病种、手术、耗材的医用耗材评估体系，结合院感发生率、平均住院日、功能恢复时间、价格及保存成本等多个医疗、财务、质量控制标准进行综合评估，不但可以在采购时挖掘有效的临床数据，也可以使财务部门针对病种与术式的周期性需求变化合理安排采购和结算。

图4 医用耗材的入库管理

图5 医用耗材的出库管理

2.3 绩效考核在医用耗材管理中的应用

目前，大多数医院实行的是医院和科室两级核算方式，这种方式有利于不同医院相同科室之间的比较，也有利于同一家医院不用科室之间的对比。之前的药品与耗材价格加成政策已经打破了传统的以药养医的管理模式，医院如果继续忽视药品与耗材的成本核算问题，那就只能通过降低服务质量来维持医院运转，因此，医用耗材的成本核算对于提高医疗服务质量起着重要的作用。DRGs付费模式正是促使医院进行耗材成本核算的动力。我院将科室绩效方案进行了改革，改变前期以单纯的收入情况评估科室效益的模式，转而使用收入增长与成本增长的比值进行核算，这对大部分临床科室的运营具有积极的引导作用，数据结算展示界面如图6所示。

图6 数据结算展示界面

3 医用耗材精细化管理方案实施效果分析

3.1 耗材管理情况分析

医用耗材精细化管理方案在我院实施1年以后，与2019年相比，2020年医用耗材的采购费用较2019年降低了6.72%，耗占比由原来的20.26%下降至19.04%。耗材的使用实现全程可视化，一旦出现耗材相关的医患纠纷或召回事件，医院可借助综合管理系统迅速精确地找到问题耗材的相关信息，所需的查询时间基本在5 min之内；财务处2名人员只需2 d左右即可完成每月耗材费用的统计。医用耗材管理情况如表1所示。

表1 精细化管理方案实施前后耗材管理情况

3.2 精细化管理方案的评价

本研究采用综合评价的方式对该精细化管理方案进行评价，从患者、医护人员、医院管理层面的评价入手，对精细化管理方案的质量与安全、运行效能、费用情况、服务满意度等进行评价。每一个层面的评价又包括多个方面，如医护人员层面的评价包括：该精细化管理方案的可靠性、人性化、经济性、人员满意度等。评价采用打分制，每一项总分为10分，医护人员层面的评价情况如表2所示。从表2中可以看出，临床医生、护士以及后期科室对于该精细化管理方案具有较高的满意度，平均满意度在85%以上。在该方案的经济性、可靠性与人性化程度等方面，使用Kappa检验进行两两比对，发现K值均>0.75，说明临床医生、护士以及后期科室对该精细化管理方案的评价具有较好的一致性，证明本研究建立的精细化管理模型具有较高的可靠性。

表2 医护人员对医用耗材精细化管理方案评价情况表（±s）

表2 医护人员对医用耗材精细化管理方案评价情况表（±s）

注：a，b，c代表两两之间均进行Kappa检验进行评分一致性验证，K值均大于0.75。

对方案的满意情况临床医生 8.64±0.63ac 8.75±0.26 8.21±0.32 9.01±0.13护士 9.09±0.21ab 8.87±0.45 8.93±0.58 9.12±0.17后勤科室 8.97±0.33bc 8.69±0.50 8.45±0.37 9.08±0.34组别 方案可靠性 方案人性化程度方案的经济性

4 讨论与总结

医用耗材的管理一直是医院管理的重点、难点，随着医保政策的变革，医用耗材的管理被一次次推向医院管理的热点，当前，DRGs付费模式给医用耗材的管理带来了新的挑战[14-16]。面对这一情况，我院制定了一套新的医用耗材管理模式，该模式能很好地适应DRGs付费模式，实现了医用耗材管理的精细化与规范化。在降低手术中平均耗材费用的同时，使耗占比从原来的20.26%下降至19.04%。同时，该方案的实施，使耗材的管理实现全程可视化，耗材费用均值也有明显下降（P<0.05）。

医用耗材的管理方面一直存在一些乱收费、高收费、过度使用的情况，各大医院对于医用耗材的管理方式也各有特色，近年来涌现出的全流程管理、二级库管理、信息化管理、分类管理均为较好的管理理念[17]。医用耗材，尤其是高值医用耗材，如果管理不当，往往会形成医保费用“虹吸”的负面效应，增大医保基金支出的风险。因此，要规范使用医用耗材，不是价位越高越好，而是应按照剩余寿命或个体生命状况综合考虑确定[18-19]。在医疗服务过程中必须要使用的，应本着先国产后进口，以解决问题为原则，用最小的代价换取较好的医疗效果[20]。当前，DRGs付费模式已经出现，我们更应该加强交流力度，发挥区域医疗优势，分享成功经验，将医用耗材的管理尽快制度化、流程化、透明化、规范化。

本研究制定的医用耗材精细化管理方案，能够很好地应对DRGs付费模式，具有较好的经济性、可靠性，可以在DRGs付费模式全面来临之时，进行推广使用。