DRGs支付方式下耗材管控标准化分析流程研究

张少博，姚洪生，彭志涛

武汉大学中南医院 设备处，湖北 武汉 430071

引言

2019年10月，国家医疗保障局发布了《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），为落实疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）付费奠定了基础[1]。该支付方式综合考虑了病例个体特征、疾病诊断、治疗操作等因素，将病例分入相应诊断组，针对各个分组，医保支付方预设支付标准并据此与医院进行结算[2-3]，其实质是含权重的总额支付模式，而不考虑医院实际诊疗成本，由此形成倒逼机制，促使医院重新审视各成本环节[4-5]。

自耗材零加成政策落地后，耗材成本已成为医院成本管理的重要目标[6]，在全面推进DRGs支付方式的大背景下，为应对激增的耗材成本管控压力，本研究以医保支付数据为基础，设计并推行标准化分析流程，为DRGs多部门联合管理团队、耗材管理部门、临床医技科室等院内各管理单元提供耗材管控决策支持。

1 耗材管理现状及存在的问题

1.1 注重实物管理而非使用评价

目前，耗材管理的关注点大多聚焦于院内物流与库存管理方面，而在耗材使用评价方面尚缺乏深入研究。《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》（国卫医发〔2019〕43号）已明确要求医院相关管理部门应对所使用的耗材进行经济性、合理性等评价，在此要求下，结合DRGs付费特点，耗材使用评价工作势在必行[7-8]。

1.2 耗材使用情形复杂而难以精准管理

大型医院所使用的耗材品类多、规格细，同一产品不同型号常具备不同的功能性，当前主流的耗材出入库管理仅能细化到专科或病区，仍属于通盘管理范畴，无法专注于某些重点病组，因而难以对相关耗材进行精准管理[9]。

1.3 耗材管控分析流于结果描述而缺少实证检验

囿于数据颗粒度与可及性等问题，现有的耗材管控分析主要采用结果描述方法，多以趋势判断为主[10-11]，所得结论往往由于缺乏实证检验而不足以支撑定量分析，进而难以为医院耗材相关决策提供量化的、便于执行的管控建议。

2 耗材管控标准化分析流程

针对上述问题，应考虑以医保支付数据为基础，引入实证分析工具，设计一套标准化的耗材管控分析流程，要求可面向特定病组实施精准管控，即由整体至局部，分步骤进行数据分析，为后续针对特定病组调整耗材组合提供决策依据。

传统的耗材成本管控倾向于关注病例总费用，而DRGs支付方式并不考虑医院实际诊疗成本，因此，相关管控策略应予调整。为了量化DRGs付费造成的影响，定义名义盈亏的概念为单个病例的医保模拟结算金额与该病例诊疗结束后医院预期收入之间的差额。已知，当前者大于后者时，医院将获得医保结余从而得到正收益，而当前者小于后者时，该例业务将处于名义亏损状态。为确保指标体系的一致性，后续分析统一采用名义亏损指标，正值表示亏损，负值表示盈余。应当注意的是，名义亏损仅表示预期收入无法全部实现，而非收不抵支的实际亏损，对处于名义亏损状态的病组不应草率终止业务，而应积极采取措施减少名义亏损金额。

标准化分析流程以名义亏损指标为线索，预期为DRGs多部门联合管理团队、耗材管理部门、临床医技科室分别提供决策依据。其核心步骤包括：① 根据医保模拟盈亏数据，推断耗材预期管控成效；② 依名义亏损金额排序，识别重点监管病组；③ 评估重点监管病组耗材成本差异，提出量化的耗材管控建议。具体流程详见图1所示。

图1 基于医保支付数据的标准化分析流程

3 应用与结果

以某期医保模拟盈亏数据为例，按数据颗粒度由大到小：全体样本的横截面数据、重点监管病组数据、特定病组耗材使用组合数据，依序进行数据分析并报告结果。该期数据包含医保支付样本4438例，分入464个DRG病组，其中处于名义亏损状态的样本为2654例，占比达59.80%。

3.1 评估耗材管控预期成效

设定因变量指标为单个病例的名义亏损金额，自变量指标包括病例个体特征如性别、年龄、医保类型，病情特征如DRGs病组权重、实际住院时间，支付特征如医保费用分组、耗材使用金额等。样本描述如表1所示，采用多元回归分析考察各因素对名义亏损金额的影响，结果如表2所示。

表1 各变量样本描述

表2 各因素对名义亏损金额的影响

基于耗材管控目的，应重点关注耗材使用金额对名义亏损金额的影响，由回归结果可知，在保持其他条件不变的情况下，每增加1元耗材成本将导致名义亏损增加0.37元（P<0.001），可见，控制耗材成本预期可在一定程度上减少名义亏损。

3.2 识别重点管控病组

根据前一步骤可知，为减少名义亏损，应采取积极措施管控耗材成本，但由于耗材品类繁多，若大规模推进耗材清理往往还须权衡各专业发展、全局收入成本平衡、多学科耗材共用等诸多问题，关注点过多，难以兼顾。鉴于此，应将管控方针由总体监管调整为重点监管，基于已建立的专科耗材库，将关注重点集中于各专业内部，通过对各DRG病组的名义亏损金额进行排序，识别需重点监管的病组。仍以同期医保模拟盈亏数据为例，取名义亏损金额排名前三的病组列示如表3所示。

表3 重点监管病组清单（名义亏损金额排名前三位）

排名首位的KE19病组名义亏损总额达117.29万元，例均名义亏损近3.01万元，考虑对该病组进行重点分析，对于同一病组所使用的同类耗材，通过分析不同品牌的经济性差异，以减少该病组的名义亏损为目标，确定耗材管控方案。

3.3 针对特定病组的耗材使用分析与管控建议

以该期名义亏损总额最高的KE19病组为例，考察39例入组病例所使用的耗材组合，选择行该术式必须使用的腔镜直线型切割吻合器与钉仓进行分析，对比使用某进口品牌Q与使用某国产品牌R的病例，样本描述如表4所示，采用单因素方差检验考察两种耗材组合方案是否对病例的名义亏损金额造成显著影响，结果如表5所示。

表4 KE19病例名义亏损金额样本描述

表5 单因素方差检验结果

结果显示，相较于Q吻合器及钉仓，对KE19病组的病例使用包含R吻合器及钉仓的耗材组合将显著降低病例的名义亏损金额（P=0.007）。基于该期数据，针对KE19病组可给出的耗材管控建议为：对于入组病例，应在同等情况下积极选用包含R吻合器及钉仓的耗材组合，全部换用R品牌后，预期可使该病组的名义亏损金额降低28.19%。

4 讨论

在DRGs支付方式下，医院面临的主要问题源于医保支付所致的名义盈亏状态，具体到医院内部各临床医技科室时，该问题转化为名义亏损带来的科室绩效压力。为应对这一严峻考验，本研究试图通过应用标准化分析流程，在突出决策支持职能、提升数据分析成效等两方面实现耗材管理理念与管理手段的创新。

4.1 更新耗材管理理念，突出决策支持职能

现有的关于耗材管理流程的研究主要探讨了规范化的耗材准入、采购、库房管理[12]，近年来也有相当数量的研究致力于探索通过信息化系统实现耗材的全流程管理[13-15]，应当注意的是，推行DRGs支付方式将对医院耗材管控提出更高要求，原有的确保账实相符、杜绝“跑冒滴漏”、配置一物一码、实现全流程追溯等事项，属于耗材管理“应该做到”的基本职责，而仅做到这些尚不足以支持医院应对DRGs付费所产生的影响。

本研究在设计并应用标准化分析流程时，始终强调该流程在规范化基础之上，应能为医院各管理单元提供DRGs支付方式下有关耗材管控的决策支持，实现耗材管理职能由单纯的部门内规范化作业向医院全局决策支持进化。

4.2 引入名义盈亏概念，提升数据分析成效

为了更好地发挥决策支持作用，医院耗材管理部门理应配置有效的管理工具，现有的关于耗材管控的研究多是围绕耗材成本指标进行探讨[16]，而DRGs支付方式并不考虑医院实际成本，因而应重点考察医保支付与医院预期收入的差异。此外，部分研究展示了不同专业或病组间耗材成本数据的对比[17]，分析结论多以定性判断为主，缺少明确的、包含预期成效的管控建议，无法精确地指导耗材选择，导致无的放矢、难于落实等问题[18]。

针对上述问题，本研究引入名义盈亏概念，用于量化临床医技科室面临的名义亏损状态，围绕该指标构建体系并进行统计推断。相较于传统耗材管控分析所给出的趋势描述与定性评价，标准化分析流程可基于定量分析结果，为科室提供例如“用B品牌替换A品牌，预期可为科室增加多少医保支付盈余或减少多少医保支付亏损”等明确的、包含量化成效的耗材使用建议。

4.3 后续研究方向

耗材管控标准化分析流程实质是耗材经济效益评价体系的雏形，由于与DRGs支付方式较为切合，当前应用效果较好，但建立时间尚短，其流程本身及相关配套措施仍有待进一步完善。后续研究应考虑基于现有的分析框架，增补更多维度的评价指标[19-20]，并根据医保相关政策动态调整，构造具有政策导向性的，整体稳定、局部可调的耗材评价体系。

值得注意的是，不论是现有的标准化分析流程还是有待后续完善的耗材评价体系，均须与定期开展的耗材遴选程序相配合，其原因在于，耗材使用评价的阶段性目标是给出具有可操作性的耗材组合替代方案，这要求耗材管理部门能有效识别潜在的更具经济优势的替代产品，而这些产品仍须经由耗材遴选程序入院。探究如何合理有效地开展耗材遴选工作，无疑有助于标准化分析流程的周期性运行。

5 结论

耗材管控标准化分析流程是以医保模拟盈亏数据为基础，响应DRGs支付方式而建立的耗材使用分析与管控决策支持程序，随着DRGs支付方式的广泛应用，该流程预期能为医院耗材管控提供高效便捷的分析路径，通过周期性开展标准化分析，定期为相关科室的重点关注病组提供明确、量化的耗材管控决策依据。