基于DRG真实世界数据探讨肿瘤外科患者耗材成本管控策略研究

赵跃，姚东，虞丽娟，林振威

浙江省肿瘤医院 a. 采供部；b. 医保物价部，浙江 杭州 310022

引言

我国现行社会医疗保险支付体制产生的医疗资源浪费和诱导需求的问题已经存在许久[1-2]，随着我国对支付制度的改革进行了诸多探索与尝试，疾病诊断相关组（Diagnosis Related Group，DRG）支付制度改革成为我国目前医保支付方式的重要举措[3]。DRG是以病例的诊断和（或）操作为基本依据，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG中[4-5]，相同DRG中往往医疗耗材资源消耗相近[6]。

2019年7月，国务院办公厅发布《治理高值医用耗材改革方案》，取消公立医疗机构医用耗材加成，2019年底前实现全部公立医疗机构医用耗材“零差率”销售[7]。在国家进一步深化医疗卫生体制改革的背景下，如何在保证医疗质量和患者安全的前提下，对耗材有效性、经济性做出评价，从而科学合理地控制医疗费，避免耗材过度使用，成为医院管理者必须面对的课题[8]。

郑洋洋等[9]指出高值耗材存在缺少一致性评价、品牌黏性强等障碍，采用“精细分组+构建指标体系”替代技术方案可有效控制高值耗材价格。费晓璐等[10]分析中心静脉输注工具使用情况及对应患者治疗信息，发现临床应用不同输注方式患者结局也存在一定的差异。明坚等[11]通过对比带量采购前后不同静脉留置针的临床使用情况及整体费用为优化临床决策、完善医用耗材带量采购提供参考。以上学者均证实了耗材卫生技术评估的必要性，在国家进一步深化医保支付方式改革的制度下，本文基于浙江省某三甲肿瘤医院的DRG数据，结合电子病案信息内容，通过耗材的比对回顾性分析同DRG主要耗材的使用情况，为耗材管控提供一定的参考数据。年龄、性别、住院时间、住院费用、钉仓个数、手速方式各项指标。EB15、EB13、EB11患者的年龄、性别、住院天数、手术方式各指标均无统计学意义（P>0.05）；EB15、EB13、EB11的住院费用、钉仓数量差异均有统计学意义（均P<0.05），见表 1～2。

表1 不同钉仓下住院患者各指标分析

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究数据来源于2020年1月到2021年6月浙江省某三甲肿瘤医院外科患者出院记录，病案数据来源于病案首页信息，采用ZJ-DRG版本进行分组。筛选耗占比最高的三组DRG，剔除住院天数极端值、不使用腔镜吻合器或使用异常、数据缺失等信息，最终胸部大手术，不伴并发症与合并症（EB15）、胸部大手术，伴一般并发症与合并症（EB13）、胸部大手术，伴严重并发症与合并症（EB11）三组纳入统计范围，耗占比分别为40.59%、39.36%、34.46%，共计3275例患者。

1.2 研究方法

对EB15、EB13、EB11中3275例住院病人进行统计学分析，分析同DRG组耗材的使用情况。通过医院信息系统收集患者病例档案资料，统计涉及性别、年龄、住院时间、住院费用、耗材明细及医疗组信息。

使用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。① 以耗材分类为因变量，采用多元线性回归分析耗材类别对住院费用的影响因素；② 采用描述性统计分析方法分别对EB15、EB13、EB11钉仓使用情况差异进行对比，连续变量用均数+标准差表示，两组间连续变量比较采用独立样本t检验，分类变量采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义；③ 对止血材料使用率与金额做Spearman相关分析，用离散系数对止血材料使用的合理性进行评估，折线图反应止血材料使用情况。

1.3 现阶段耗材使用情况分析

1.3.1 吻合器及钉仓

吻合器钉仓对患者住院费用影响程度最大，主要反应在单次手术吻合器钉仓的数量上，为耗材研究的重点对象。对使用吻合器的手术例数进行统计，EB15为1344例，EB13为1698例，EB11为233例。以DRG为分组单位，观察同DRG下使用60钉仓和不使用60钉仓两组患者的

表2 不同钉仓下术式分析[n（%）]

1.3.2 止血材料

根据使用率及住院费用主要影响因素分析，止血材料对住院费用影响程度大，使用率为59.5%，研究止血材料使用情况有助于耗材管控分析。统计2020年6月至2021年5月止血材料的使用率，及每台手术的平均金额，通过SPSS统计分析软件对使用率及使用金额相关指标进行了Spearman相关分析，相关系数为0.912，对止血材料平均金额用离散系数对指标的合理性进行评估，离散系数为0.365。止血材料使用率及使用金额情况，见图1和表3。

表3 止血材料使用情况

图1 止血材料使用趋势图

2 改进方法及成效

2.1 改进方法

2.1.1 吻合器钉仓的使用管理

本研究通过同DRG下比较使用60钉仓与不使用60钉仓两组患者的住院费用、年龄结构、性别比例、住院时间、手术方式及钉仓数量的使用情况，来尝试评价同DRG下两组患者的各项指标是否有所区别。根据结果显示，使用60钉仓的手术与不使用60钉仓手术的年龄结构、性别比例、住院天数、手术方式各项指标差异无统计学意义（P>0.05），但使用60钉仓的手术患者住院费用更低，具有明确的成本效果优势。综上，说明使用60钉仓在同DRG不会增加患者住院天数，且更具有经济优势，值得临床在肺楔形切除术等简单术式下进行推广与应用，一定程度上减少患者的经济负担，达到降低耗占比的目的[12]。

2.1.2 不同止血材料的使用管理

基于止血材料每台手术平均使用金额与使用率的情况分析，用离散系数对止血材料使用合理性进行评估，一般而言，离散系数越高，说明数据的变化显著，数据之间的差异也就越明显[13]，可以发现手术的平均费用离散系数较大，且每台手术止血材料的均费与使用率有显著的正相关性，2021年止血材料使用率及均费较2020年上升程度较大，主要原因是新止血产品的引入以及未对止血材料进行规范化使用管理。根据《胸外科围手术期出血防治专家共识》[14]中肺部手术出血止血建议，胸外科手术涉及出血部位较多，例如毗邻重要神经组织的淋巴结清扫创面出血、肺断面的轻度弥漫性渗血、胸壁切口和胸膜腔粘连出血等，对于以上使用常规止血技术止血存在局限的出血部位发生出血后采用再生氧化纤维素等止血材料覆盖创面进行止血，首选纱布等材料。另有文献表明，非织布类相比普通纱布类，止血时间缩短40%左右[15]。因此，胸外科手术中可以适当减少止血粉的使用量，合理使用非织布类止血材料以降低止血材料的使用率，在招标遴选上可以增加不同尺寸的非织布纱布以满足临床使用需求，降低止血材料的手术人均费用。

2.1.3 DRG下手术套包的建立

传统的手术套包是根据临床路径及医生使用习惯结合手术耗材信息数据库生成相应的套包，提高了手术室护士的工作效率[16]。通过同DRG下的耗材对比分析结果, 系统对DRG的入组判断并结合临床路径，在传统术式套包上系统自动提供新的建议套包配置数据[17]。根据DRG的分组及术式方式在胸部大手术肺楔形切除手术中建议推广60钉仓的使用，同时规定医疗组减少胸部大手术中止血粉的使用量，规范止血材料的使用方法。

2.2 结果分析

基于DRG的手术套包于2021年8月开始上线，主要围绕合理推广60钉仓的使用以及对止血材料的使用进行管控，通过6—7月对比的数据分析发现8～9月胸部大手术止血材料使用率从65.0%下降到54.8%，60钉仓的使用率从41.8%上升到51.1%，平均每台手术钉仓使用数从（5.97±2.68）个下降到（5.59±2.56）个，住院费用从（45347.95±11292.53）元下降到（41376.68±11225.78）元，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表4和表5。

表4 实施效果对比分析

表5 实施效果对比分析（%）

3 讨论

目前，用真实世界大数据的方法在医疗行业中使用方兴未艾，对比国内传统随机控制实验开展的耗材评估分析，大数据的方法具有数据量大，数据信息明确，获取快等特点[18]。与传统随机控制实验相同的是，大数据的分析也一样希望能够获得多点数据，这样可以把一些真正随机发生的混杂因素影响给湮没掉[10]。国内学者彭伟莲等[19]利用真实世界大数据做过不同品牌间耗材的临床应用效果分析。与之不同的是，本研究基于DRG的分组，通过真实世界大数据的耗材使用情况对耗占比最高的胸部大手术组进行耗材的评估分析，相较于不同品牌的组间对比，本研究对同类别不同规格型号耗材进行组间对比，并通过离散系数反应耗材使用的合理性，可快速对现有耗材进行安全性、有效性、经济性的评估。

本研究已确定数据元素的要求和口径，在能快速完成常规数据的采集与分析的基础上，后续将引入人工智能团队进行自然语言处理，能帮助对现有的非结构化文档进行目标内容提取知识，实现后结构化[20]。从非结构化的数据中人工或自动地提取实体、关系和属性，推进医学数据自动化和智能化处理[21]，从而较快捷地获手术时间、出血量等更多临床信息的多点研究，对同DRG下耗材的评估做更为明确的参考。

4 结论

快速开展耗材经济学评估是耗材精细化管理的重要环节，对住院费用影响程度大的耗材进行合理的管控，可降低患者的经济负担，在现有的医保支付制度模式下能提高医院的经济效益。本研究基于胸部大手术分组中的真实数据，对吻合器钉仓及止血材料两类主要耗材的使用情况进行评估，对比组间性别、年龄、住院时间、住院费用及使用情况等数据的差异性对临床耗材的使用提出建议，减少了患者的住院费用。