扶正解毒汤辅助克唑替尼对晚期非小细胞肺癌患者血清Pokemon及AGR2表达的影响

张春雷， 李贵新， 宋鹏， 高志成， 满萍， 刘莉莉

（潍坊市中医院，山东潍坊 261041）

肺癌起源于支气管的黏膜上皮，是目前全世界发病率最高，死亡人数最多的一种恶性肿瘤，严重威胁人类的身心健康[1]。肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）约占85%左右，且超过半数患者确诊时已发展至中、晚期，临床上通常采用抗肿瘤治疗为主的综合疗法[2-3]。中医学认为，非小细胞肺癌是由于肺脏、脾脏、肾脏亏虚导致肺气不足，日积月累，使得湿聚痰凝，气滞血瘀，蕴结于肺，以致肺失宣发与肃降，故中医以扶正为主、祛邪为佐治疗，可取得较好疗效[4]。而相关临床研究[5-6]发现，血清Pokemon及前梯度蛋白2（AGR2）可作为预测非小细胞肺癌的治疗效果及预后的血清标志物。因此，本研究主要观察扶正解毒汤辅助克唑替尼治疗晚期非小细胞肺癌患者的临床疗效及其对免疫功能和血清Pokemon、AGR2水平的影响，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组选取2018年1月至2020年1月潍坊市中医院收治的118例晚期非小细胞肺癌患者为研究对象，其中男性73例，女性45例，年龄（57.5±6.7）岁。根据就诊先后顺序，采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各59例。经统计学分析，2组患者的性别、年龄、病程、吸烟情况、临床分期、病理类型等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①经病理学确诊为晚期非小细胞肺癌；②临床上有可测量病灶；③TNM分期为ⅢB期或Ⅳ期，属晚期肺癌，无手术指征；④年龄≥18岁，预计生存时间＞3个月；⑤自愿参加本研究且均签署相关知情同意书的患者。

1.2.2 排除标准 ①合并有严重的心、肝、肾等器质性病变，或伴有造血及凝血系统障碍的患者；②近1个月内已行抗癌药物治疗的患者；③肿瘤转移至脑或中枢神经系统且不可控制的患者；④妊娠期及哺乳期妇女；⑤过敏体质及对本研究所用药物过敏的患者；⑥依从性差，未按规定进行治疗，或自行加用其他治疗措施，从而影响疗效判定的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 给予克唑替尼胶囊治疗。用法：克唑替尼胶囊（德国Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH生产，批准文号：H20171012；规格：250 mg/粒），口服，每次1粒，每日2次。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上给予扶正解毒汤治疗。方药组成：白花蛇舌草30 g、黄芪30 g、麸炒白术20 g、八月札15 g、竹茹15 g、紫灵芝15 g、白英15 g、龙葵15 g、人参15 g、炙旋覆花15 g（包煎）、陈皮12 g、姜半夏12 g、佛手6 g、砂仁6 g（后下）。上述中药均由潍坊市中医院中药房提供。每日1剂，常规煎取300 mL，分早晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组患者均以1个月为1个疗程，连续治疗3个疗程。

1.4 观察指标及疗效判定标准

1.4.1 实体瘤疗效评价 参照人民卫生出版社出版的《临床中医肿瘤学》[7]中有关肺癌的实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、疾病稳定（SD）、疾病进展（PD）。肿瘤控制率（DCR）＝（CR例数＋PR例数＋SD例数）/总病例数×100%。

1.4.2 中医证候疗效评价 参照江苏科学技术出版社出版的《中医量化诊断》[8]制定中医证候量化评分表，根据治疗前后中医证候积分的变化情况评价疗效，计算公式（尼莫地平法）为：中医证候积分减少率=（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%。显著改善：中医证候积分减少率≥70%；部分改善：30%≤中医证候积分减少率＜70%；无改善：中医证候积分减少率＜30%。总改善率＝（显著改善例数＋部分改善例数）/总病例数×100%。

1.4.3 免疫功能指标检测 分别于治疗前和治疗3个月后采用流式细胞仪检测2组患者T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+值。

1.4.4 血清Pokemon和AGR2指标检测 分别于治疗前和治疗3个月后采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测2组患者血清Pokemon及AGR2水平。

1.4.5 随访情况 所有患者治疗后通过电话或门诊随访，采用Kaplan-Meier法计算2组患者末次随访的无进展生存时间（PFS）。其中PFS的开始和结束时间分别指治疗开始时间、疾病进展（PD）或末次随访时间。

1.5 统计方法采用SPSS21.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier生存分析进行生存曲线绘制。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.12组患者实体瘤疗效比较表1结果显示：治疗3个月后，观察组的肿瘤控制率为84.75%（50/59），对照组为74.58%（44/59），组间比较，观察组的实体瘤疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组非小细胞肺癌（NSCLC）患者实体瘤疗效比较Table 1 Comparison of solid tumor efficacy between the two groups of NSCLC patients [例（%）]

2.22组患者中医证候疗效比较表2结果显示：治疗3个月后，观察组的中医证候总改善率为77.97%（46/59），对照组为47.46%（28/59），组间比较，观察组的中医证候疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组非小细胞肺癌（NSCLC）患者中医证候疗效比较Table 2 Comparison of TCM syndrome efficacy between the two groups of NSCLC patients [例（%）]

2.32组患者治疗前后免疫功能指标比较表3结果显示：治疗前，2组患者的T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者的CD4+、CD4+/CD8+水平均较治疗前降低，CD8+水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后组间比较，观察组的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗前后免疫功能指标比较Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s）

表3 2组非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗前后免疫功能指标比较Table 3 Comparison of immune function indexes between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.42组患者治疗前后血清Pokemon和AGR2水平比较表4和表5结果显示：治疗前，2组患者不同肿瘤直径、临床分期、分化程度和病理类型的血清Pokemon、AGR2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，2组患者不同肿瘤直径和临床分期的血清Pokemon、AGR2水平均较治疗前降低（P＜0.05），而2组患者治疗前后不同分化程度和病理类型的血清Pokemon及AGR2水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后组间比较，观察组不同肿瘤直径和临床分期的血清Pokemon、AGR2水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗前后血清Pokemon水平比较Table 4 Comparison of serum Pokemon level between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

表4 2组非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗前后血清Pokemon水平比较Table 4 Comparison of serum Pokemon level between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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表5 2组非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗前后血清AGR2水平比较Table 5 Comparison of serum AGR2 level between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

表5 2组非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗前后血清AGR2水平比较Table 5 Comparison of serum AGR2 level between the two groups of NSCLC patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

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2.52组患者生存情况比较图1结果显示：截止至随访时间，观察组患者的中位PFS为9.0（4.2～13.3）个月，高于对照组的8.0（3.5～11.6）个月，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 2组患者无进展生存时间（PFS）分析Figure 1 Analysis of progression-free survival（PFS）in the two groups

3 讨论

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤的首位[9]。肺癌绝大多数属于非小细胞肺癌（NSCLC），多数为老年患者，主要是因为老年人群的生理机能衰退、免疫力低下、药物代谢功能差、骨髓储备功能低且伴有多种基础疾病所致[10]。研究表明，非小细胞肺癌的发生发展与机体的免疫功能密切相关，其中细胞免疫和体液免疫在抗肿瘤中具有协同效应[11]。肿瘤患者随着疾病进展导致免疫系统功能进行性下降，CD4+/CD8+比值明显下降[12]。相关研究证实，影响非小细胞肺癌远期生存率的关键指标是患者淋巴细胞的比率，且该指标是影响非小细胞肺癌预后的独立危险因素[13]。肺癌诊断包括影像学检查、血清学标志物检测及病理组织学活检。由于血清学标志物具有无辐射、价格低廉及非侵入性的优点，因此在肺癌的筛查、诊断、治疗和预后等方面应用越来越广泛。目前，西医对于晚期非小细胞肺癌患者尚无特效治疗方法，主要以放化疗等抗肿瘤治疗为主[14]。克唑替尼是一种ALK竞争性酪氨酸抑制剂，既能特异性靶向抑制EML4-ALK，也可抑制ROS1和c-MET等信号通路，从而抑制肿瘤细胞的增殖，促进肿瘤细胞的凋亡，且该药具有毒性低、疗效好、相对安全的优点，是晚期肺癌患者一线治疗的最佳选择，这也是本研究将该药作为对照药的依据，但长期服用可产生耐药性[15-16]。

肺癌属于中医学的“肺积”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范畴[17]。迄今为止，肺癌的病因尚未完全明了，但根据患者的起病经过及临床表现，大多数学者认为，本病的发生与饮食不节、外感六淫和情志忧伤等相关，其病机为各种因素引起患者正气虚损，阴阳失调，毒邪内侵入肺，最终导致患者脏腑功能紊乱而发为本病。正气内虚则难以固邪，致癌毒四处转移，故中医当以扶正祛邪、标本兼治为原则，以补气血、滋肾阴为主[18]。本研究扶正解毒汤组方中，白花蛇舌草清热解毒，黄芪健脾益气，麸炒白术益气补中，八月札凉血清热，竹茹清热止吐，紫灵芝益气滋阴，白英清热利湿，龙葵解毒活血，人参大补元气，炙旋覆花止逆和胃，陈皮健脾燥湿，姜半夏理气和胃，佛手降逆止呕，砂仁散结行气。全方合用，共奏扶正解毒、化瘀软坚、降逆止呕之功效。现代药理研究表明，黄芪具有增强免疫功能，使血白细胞及多核白细胞数量显著增加，使巨噬细胞吞噬百分率及吞噬指数显著上升，从而有效提高机体免疫力，提高CD4+及CD8+淋巴细胞水平[19]；白术能够增强化疗药物的敏感性，增强药物杀伤癌细胞的能力，促进骨髓造血，从而起到抗肿瘤的作用[20]；人参皂苷具有增强机体免疫功能，抗肿瘤细胞侵袭转移及避免肿瘤细胞耐药等作用[21]；陈皮提取物具有促进G0-G1期肿瘤细胞增多，加快癌细胞凋亡的作用[22]；姜半夏及竹茹具有促进胃肠蠕动，提高胃肠肌肉兴奋性，调节激素分泌及减轻西药毒副反应的作用[22]。

本研究结果发现，观察组经扶正解毒汤辅助克唑替尼治疗后，患者的肿瘤控制率为84.75%（50/59），高于对照组的74.58%（44/59），其中医证候疗效的总改善率为77.97%（46/59），高于对照组的47.46%（28/59），差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者治疗后T淋巴细胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于对照组，表明扶正解毒汤辅助克唑替尼治疗晚期非小细胞肺癌患者疗效确切，具有控制病情进展、有效缓解症状和体征、改善机体免疫功能的作用。

Pokemon也称OCZF、FBI-1及LRF，是一种反式激活HIV转录的因子[23]。Pokemon作为转录抑制因子POK家族成员之一，COOH端为Krtippel样锌指结构，具有介导与DNA的特异性识别与结合的作用。NH2端为POZ/BTB结构，具有促进二聚体形成，使组蛋白去乙酰化酶而发挥转录抑制作用[24]。临床研究证实，非小细胞肺癌患者血清中Pokemon的表达水平明显高于正常人，且患者Pokemon的表达水平与肿瘤大小、临床分期有关[25]。此外，研究发现Pokemon可能具有促进肿瘤生长及转移的作用[26]。前梯度蛋白2（AGR2）是一种在雌激素受体阳性表达的乳腺癌细胞系MCF7中发现的基因，基因位于染色体7P21.3，编码分泌性蛋白质，其异常表达可能与多种肿瘤的发生、发展、转移及预后密切相关[27]。临床研究证明，肺癌患者血清AGR2水平明显高于正常人，且分化程度越高的肺癌，AGR2水平越低[28]。此外，研究发现肺癌患者血清AGR2水平与肿瘤大小、TNM分期有关，随着肿瘤直径增大、分期增加，血清AGR2水平增高[29]。

本研究发现，观察组患者经扶正解毒汤辅助克唑替尼治疗后，不同肿瘤直径和临床分期的血清Pokemon及AGR2水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），表明扶正解毒汤辅助克唑替尼能有效降低晚期非小细胞肺癌患者血清Pokemon及AGR2水平。此外，本研究还发现，截止至随访时间，观察组患者的中位无进展生存时间（PFS）为9.0（4.2～13.3）个月，高于对照组的8.0（3.5～11.6）个月，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明扶正解毒汤辅助克唑替尼能有效延长晚期非小细胞肺癌患者的生存时间。

综上所述，扶正解毒汤辅助克唑替尼治疗晚期非小细胞肺癌患者疗效确切，能有效控制病情进展，缓解症状和体征，改善机体免疫功能，降低血清Pokemon及AGR2水平，延长患者生存时间，值得临床推广应用。