口角距离作为喉罩型号选择方法的预测价值

魏 娜，胡帮胜，戴泽平

(皖南医学院第一附属医院 1.急诊重症医学科；2.麻醉科，安徽 芜湖 241000)

目前，声门上通气技术，尤其是喉罩(Laryngeal Mask Airway，LMA)，已成为国内、外全身麻醉手术气道管理的常用工具[1]。在英国，约50%手术患者在全麻期间采用喉罩进行机械通气管理[2]。相较于气管内插管，喉罩虽降低了气管插管时的应激反应和术后咽喉部并发症发生风险，但喉罩使用仍存在着诸多问题，如对位不良、喉罩漏气、喉罩位置偏离、通气效果不理想及反流误吸等[3-4]。影响喉罩对位和通气效果的原因较多，主要包括喉罩型号选择的大小、喉罩放置方法及喉罩套囊充气压力等。而其中喉罩大小选择不合适是造成喉罩位置放置不佳，难以达到喉罩理想通气效果的重要原因。

基于厂家推荐的体重标准一直是临床喉罩型号选择的常用方法。但研究发现与喉罩型号大小紧密相关的气道解剖结构参数与体重的关联性并非呈线性相关。基于体重标准选择型号大小对部分患者(特别是体型过于肥胖或瘦小患者)并不适用，喉罩一次性置入成功率仅达72%～80%[5]。大量研究虽提出了喉罩型号选择的其他依据，如标准体重、身高、性别、鼻颏间距、地区差异、舌体宽度以及环颏距离等[6-7]，但这些依据仍难以对喉罩型号选取提供准确地判断。本研究以全麻手术喉罩通气患者为对象，通过测量患者体重，口角距离(张口至最大限度时两口角的间距)，比较喉罩置入效果，分析其与喉罩型号选择的相关性，从而探究口角距离作为喉罩型号选择预测价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。纳入在我院需全身麻醉下行喉罩机械通气，ASAI-II级，年龄18～70岁手术患者。排除以下患者:(1)BMI≥30 kg/m2；(2)可预料困难气道患者；(3)存在返流、误吸高危患者；(4)既往有咽喉部手术史及其他有喉罩禁忌患者。

1.2 麻醉方法与过程患者术前常规禁水禁食8 h，入手术室后予以常规监测心电图、血压和脉搏血氧饱和度和呼末二氧化碳(PetCO2)。予以咪达唑仑0.04～0.06 mg/kg、舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg、依托咪酯0.1～0.3 mg/kg和顺苯磺酸阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg常规麻醉诱导后，由一名具有5年以上工作经验的麻醉医生，根据患者体重、性别、咽腔结构特点凭借以往工作经验选择合适喉罩(LMA Supreme TM)型号。喉罩放置后给套囊充气，连接气囊压力表观察套囊压力,维持套囊压力不高于60 cmH2O，充气完成后连接麻醉机呼吸环路。判断喉罩位置放置状况及通气效果:首先，麻醉医师行人工控制通气，观察患者胸廓起伏是否满意，压力阀调至20 cmH2O听诊口咽部有无气流声，双肺呼吸音是否清晰对称。若人工控制呼吸满意则行机械控制通气，设置潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，观察潮气量、气道压力等呼吸机参数是否达到标准。若喉罩置入后患者胸廓起伏不满意，口咽部闻及气流声，则将喉罩取出行面罩通气，待患者呼吸循环稳定后重置该型号喉罩，若3次置入不理想，则更换其他型号喉罩或改为气管插管。术中以瑞芬太尼0.01～0.02 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)静脉泵注，同时间断追加顺苯磺酸阿曲库铵2.5～5.0 mg维持麻醉。术毕患者麻醉清醒，肌松恢复后予以拔除喉罩。

1.3 观察指标测量患者口角距离，记录喉罩尝试置入次数，使用纤维支气管镜评价喉罩通气口与声门和会厌的相对位置关系，并根据以下标准对喉罩放置位置进行分级，1级:看不见声门；2级:可见声门及会厌的前表面；3级:可见声门及会厌后表面；4级:仅能看到声门。本研究出现以下情况视为喉罩置入失败:(1)喉罩置入困难或经调整位置手控通气效果不理想，更换喉罩型号或更改气管插管；(2)喉罩尝试放置次数>3次；(3)纤支镜分级1级；(4)手术开始后喉罩位置不理想，不能满足有效通气更换气管插管。

1.4 统计学分析运用SPSS 20.0软件进行统计学处理。计量资料采用“均数±标准差”表示，分类资料或等级资料采用率和百分比表示。采用t检验比较两组间患者基本资料及口角距离的差异性；作ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)评估口角距离作为喉罩型号选择标准的可行性及应用价值。无预测性能:AUC<0.5；预测能力较低:0.50.9，所有数据比较均采用双侧检验，P<0.05示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料共观察患者213例,其中喉罩成功放置患者170(79.81%)例，选择3号型号喉罩103(60.59%)例，4号型号喉罩67(39.41%)例。

2.2 影响喉罩型号选择因素的单因素分析选择喉罩位置放置成功病例，根据喉罩型号大小不同分为两组。运用t检验进行统计学分析，结果显示:二组患者在身高、年龄上差异无统计学意义；在性别、体重、BMI及口角距离上两组间差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患者一般资料比较

2.3 ROC曲线分析评估口角距离对喉罩型号选择的价值以身高、体重、体重指数、性别和口角距离为检验变量，喉罩型号为状态变量，作ROC曲线预测性能分析。结果显示:性别、体重、体重指数及口角距离的AUC面积分别为0.592(95%CI:0.504～0.681,P=0.042)、0.684(95%CI:0.602～0.765,P<0.001)、0.651(95%CI:0.567～0.736,P=0.001)和0.794(95%CI:0.723～0.865,P<0.001)。其中，单一变量AUC值以口角距离最大，表明口角距离用于喉罩型号大小的选择具有较高的预测能力。

图1 不同因素对喉罩型号预测价值的ROC曲线

3 讨论

喉罩作为声门上通气工具,因其创伤应激小、易耐受及血流动力学平稳等优势,已成为临床麻醉医生气道管理的常用手段。理想的喉罩置入时要求喉罩型号大小合适易置入,喉罩体与咽喉解剖结构吻合度高,通气开口正对声门，且正压通气时能维持一定的咽喉密闭压。喉罩选择过大增加术后咽喉痛、声嘶及舌神经损伤风险；过小则导致喉罩密封效能差，出现漏气、返流误吸及声门阻塞问题[8]。因此，喉罩型号选择大小对麻醉安全至关重要，但目前仍缺乏能准确预测喉罩型号选择的指标。本研究结果显示，年龄、性别、体重、体重指数和口角距离均可影响喉罩型号选择，其中口角距离作为喉罩型号选择的标准预测价值最大。

依据体重方法选择喉罩型号由喉罩发明者Brain首先提议并实施，随后厂家均按该建议推荐依据体重方法选择喉罩型号。然而，该方法并未经过科学研究的验证，临床基于体重标准选择喉罩型号也并不完全准确，用纤支镜进行检查时发现儿童喉罩理想放置率达79%，而成人喉罩理想放置率仅为56.6%[9]。一项大样本调查数据也指出:临床医生目前已很少仅根据体重方法选择喉罩型号，而是联合性别和体重方法进行选择。不过，这一说法仍存有争议，因为尚没有研究指出个体性别、身高、体重不同与咽喉腔解剖结构差异存在明显相关性。另外，当基于性别、体重等因素难以界定喉罩型号选择时，我们常通过观察患者口腔实际容积经验性选择喉罩型号大小。表明，在一定程度上患者口、咽喉解剖容积大小可能才是决定喉罩型号选择的主要依据。随之，与口、咽喉腔容积相关间接指标如甲颏距离、鼻颏距离、环颏距离、甲状软骨宽度等陆续被证实与喉罩型号选择相关，但作为选择依据的准确度仍不清楚[7，10]。我们前期关于喉罩用于女性患者的研究也证实，体重、下颌角距离、口角距离、甲颏距离及张口度均能影响Supreme喉罩型号大小的选择，其中口角距离用于判断女性喉罩型号的选择可靠性最高[7]。因此，本研究选择关联性最高的口角距离作为选择喉罩大小依据，通过与体重标准相比较，发现口角距离用于成年患者选择喉罩型号仍具有较高预测价值。这一结论与Huang等人研究的舌体宽度预测喉罩型号大小选择的结果可相互佐证[11]。

既往研究认为身高可作为预测喉罩型号选择的指标，并建议成年患者身高<165 cm时选用4号喉罩；身高>165 cm时选用5号喉罩；对特殊类型插管型喉罩型号大小选择标准为:3号喉罩适用于身高<160 cm患者；4号喉罩适用于160 cm<身高<170 cm患者；5号喉罩适用于身高>170 cm患者。而本研究，单因素分析结果显示，体重指数影响喉罩型号的选择，但身高对成年喉罩型号选择并无影响。说明，身高单独作为影响喉罩型号的选择因素尚不准确，临床需结合体重考虑喉罩型号的选择，这一结果可能与不同种族、地域和使用不同喉罩类型有关。因此，仍待大样本多中心的临床对照试验进一步的研究。

本研究也存在一定局限性。首先，不同类型喉罩(如标准型喉罩、气管插管型喉罩、食管引流型喉罩和预成形喉罩等)设计结构不同，型号尺寸标准不同，我们的结果是否适用于其他类型喉罩尚不可知，需进一步研究。第二，本研究没有纳入选择5号型号喉罩患者，一是因为在中国5号型号喉罩本身临床使用数量偏少，二是考虑气道管理安全性，本试验剔除了BMI>30 kg/m2患者。试验数据也显示纳入的400例患者中，并没有医生选择5号型号的喉罩使用。第三，本研究发现一些患者纤支镜评分等级与喉罩通气效果并不成正相关，进一步研究可借助超声可视化技术来进一步评估喉罩与咽喉生理结构吻合程度。

综上所述，临床喉罩型号选择不再以体重作为唯一标准，口角距离是一种更为简单、准确的喉罩型号选择的新方法。