ICU失禁患者失禁相关性皮炎风险预测模型

巨婷 何海燕 傅静 黄华平

(1西南医科大学护理学院，四川 泸州 646000；2绵阳市中心医院)

失禁相关性皮炎(IAD)是ICU患者的常见并发症，据报道〔1〕IAD在ICU发病率高达36%～50%，若未得到有效处理，可进一步引起皮肤破裂和感染〔2〕，降低患者的生活质量〔3〕，增加额外治疗费用〔4〕，同时也带来了额外护理负担。因此临床一线人员针对IAD的皮肤保护产品、护理模式和程序等进行了一系列深入研究和探讨。然而现有用于干预实验与模式探讨中的IAD评估工具多是针对患者出现IAD后对皮炎的情况的评估，缺乏对IAD高危人群的风险评估的临床研究。ICU患者身体免疫力低下，病情严重，可能同时具备IAD形成的多个高危因素，因此需要建立有效的风险评估工具用以筛查高危人群，提前采取干预措施，有效降低IAD的发生率。本研究根据多元Logistic回归分析确定的影响因素，构建IAD风险评估模型并验证模型的预测效能。

1 资料与方法

1.1研究对象 前瞻性观察2017年1～8月入住绵阳市中心医院ICU病房的300例失禁患者，平均年龄(64.96±15.73)岁，其中男204例，女96例，发生IAD 108例(36%)。ICU失禁患者发生IAD的中位时间为63.5 h(42.0 h，122.3 h)，发生时间超过3 d者44例(40.7%)；发生部位主要为肛周94例(87.0%)，其次是会阴11例(10.2%)。完成前期危险因素的分析后，于2017年9～12月继续观察入住该医院ICU病房的失禁患者168例，作为外验证的样本。纳入标准：年龄>60周岁；存在大或(和)小便失禁；入科时间>24 h；入科时无皮肤损伤。排除标准：无大便失禁或只有小便失禁且留置尿管未漏尿者；入科时间<24 h，骶尾部、会阴部、臀部已发生压力性溃疡或其他皮肤疾病。IAD的诊断标准为：大小便失禁引起会阴或外生殖器周围皮肤呈浅表性发红、水肿，无分泌物，伴有灼痛、瘙痒症状。

1.2研究方法 入科时评估采集患者的临床资料，填写资料收集表。每晨交班后由研究者对新发皮炎患者重新进行评估，资料收集指标包括年龄、性别、体重指数(BMI)、过敏史、血红蛋白浓度、血清白蛋白(ALB)浓度、是否存在多重耐药菌(MDRO)、平均血氧饱和度、急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ评分)、营养摄取能力、摩擦力和剪切力、失禁类型、大便性状、更换护理垫频率、IAD 发生情况等资料。ALB、血红蛋白水平采用最近一次检测结果，MDRO查看病历资料。平均血氧饱和度(SpO2)查看24 h护理记录。压力性溃疡危险因素评估表(Braden)评分中的营养摄取能力、摩擦力和剪切力，失禁类型、大便性状、更换护理垫频率查看当日护理记录。APACHEⅡ评分查看医师记录。身高体重以入科前体温单上的数据为准，如未记录再通过询问家属或其他方法测量。

1.3质量控制 ①对研究组成员进行IAD概念、与压力性溃疡的区别、判断标准、研究资料收集目的、意义及方法等培训并考核合格。②逐一检查收集资料，对于项目缺失或存在疑问的资料通过查阅病历进行添加、核实。③采用 EpiData3.0软件建立数据库，双人录入，对比查错。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0 软件进行t检验或秩和检验、χ2检验或确切概率法、多因素 Logistic回归分析IAD影响因素，并计算OR值及 95%CI，检验水准α=0.05。影响因素对IAD的预测效果分析采用ROC曲线，通过ROC曲线下面积、灵敏度、特异度、正确预测率等对预测模型进行评价，并确定最佳临界值。

2 结 果

2.1ICU失禁患者IAD相关危险因素的单因素分析 年龄、性别、血清ALB浓度、多重耐药菌情况、平均血氧饱和度、APACHEⅡ评分、营养摄取能力、摩擦力和剪切力、失禁类型和更换护理垫频率对IAD的发生有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 ICU失禁患者IAD相关危险因素的单因素分析

表2 IAD影响因素分析(Logistic回归)

2.3模型的验证

2.3.1建模组与验证组基本信息比较 2017年9～12月绵阳市中心医院重症监护病房符合纳入标准的住院患者168例。平均年龄66.19岁。发生IAD 63例(37.5%)。建模组与验证组在性别构成、年龄、身高、体重、BMI等方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。同时研究者在资料收集时的方法是统一的，时间也较为连续，从而保证了预测模型验证组与建模组在研究对象方面能达到同质性。

表3 两组基本信息比较

图1 预测模型对168例患者发生IAD预测的ROC曲线

3 讨 论

3.1ICU失禁患者IAD的发生特点 本研究调查结果与谢春晓等〔5〕研究结果一致，据报道IAD〔1〕在ICU发病率高达36%～50%。甘华秀等〔6〕调查发现ICU失禁患者IAD发生率为30.64%，申家荟〔7〕的研究中心脏外科ICU患者IAD发生率为42.34%，研究结果存在一定差异，可能与患者地区、患者疾病严重程度等方面有关。本研究中患者大小便都失禁时发生IAD的比例最高，与Campbell等〔8〕研究相一致，但郑怡群等〔9〕研究结果显示大便失禁 ICU 患者更容易发生IAD，可能是因为纳入对象中小便失禁人数较少。本研究中粪便性状对IAD的发生没有统计学意义，而在张宇等〔10〕和郑怡群等〔9〕的研究中指出水样便是IAD的独立危险因素，这可能是因为本研究中的所在医院对发生水样便的患者采取了插管接水封瓶的大便管理方法，从而减少了水样便与患者皮肤的接触，减轻了消化酶的刺激。

3.2ICU失禁患者发生IAD的危险因素 年龄是ICU患者IAD的独立危险因素，年龄越大IAD的患病率越高，患者年龄每增加一个等级，患IAD风险增大46%，老龄患者是ICU IAD的高发人群，这与陈爱妹等〔11〕、刘莉等〔12〕的研究结果一致。老年患者表皮内免疫系统功能下降，皮肤层逐渐变薄，随着年龄的增加皮肤厚度缩减更快，皮脂腺萎缩，脂质合成与分泌减少〔13〕。这些变化使皮肤脆弱性增加，皮肤屏障完整性受损，导致表皮水屏障效果较差，增加了皮肤对刺激物的敏感性，因此要针对老年患者皮肤特点，使用有效的皮肤防御产品，减少皮肤与刺激物接触，同时要加强老年患者营养和改善皮肤的自然屏障功能。

APACHEⅡ评分越高，IAD风险越高，APACHEⅡ是目前重症监护病房应用的最权威的危重病情评估系统，对评价危重病患者病情的危重程度及疾病预后有重要作用。张娜等〔14〕、吴娟等〔15〕对多例脑外伤患者的研究显示，APACHEⅡ评分不能反映ICU患者IAD的发生情况。但在Bliss等〔1〕的单因素分析研究显示，APACHEⅡ评分是ICU患者发生IAD的危险因素。林朱梅等〔16〕研究发现入ICU时APACHEⅡ评分≥15分的患者相对APACHEⅡ评分<15分的患者来说更容易发生IAD。本研究显示APACHE Ⅱ评分每升高一个等级，风险增大4.107倍,这可能与相关研究显示〔17〕APACHEⅡ评分越高的患者病情越重，越容易发生腹泻。腹泻使患者的皮肤长期处于潮湿环境，并使皮肤pH值增加，容易导致IAD的发生。

血清ALB浓度降低增加IAD患病风险，血清ALB浓度每降低一个等级，患IAD风险增加2.196倍。本研究结果与徐晶晶等〔18〕、于辰飞等〔19〕研究结果一致，均发现低ALB水平是导致IAD发病增加的重要原因之一。研究发现〔20〕低蛋白血症与肠道对营养液的耐受性有密切联系，重症患者体内ALB的消耗增加，从而降低肠道的功能〔21，22〕，可能会因此引起胃肠道黏膜水肿和腹泻。同时血清ALB低导致皮肤水肿、营养差，皮肤的屏障功能减弱，使皮肤更易受到各种化学刺激的影响，促进IAD的发生。应关注患者的ALB情况，医师、护士、营养师合作，通过静脉输入或食物补充，避免或减少因为低蛋白导致患者腹泻及IAD的发生。

平均血氧饱和度偏低增加皮炎风险，Brown〔23〕发现氧合状况差是IAD的独立危险因素之一，而平均血氧饱和度偏低会使氧供减少，皮肤处于缺氧状态，出现反应性充血延迟和血流闭塞加快，毛细血管的血液循环不良，从而对外界刺激的耐受能力及对伤口的修复能力均降低，使皮肤暴露于大小便刺激后更容易受到破坏〔24〕。平均血氧饱和度偏低受组织缺氧影响，改善患者组织缺氧状态才能从根本原因上解决血氧浓度偏低的问题。另外按时翻身，避免局部组织长期受压，翻身时注意检查皮肤有无受到挤压，避免人为导致的局部皮肤氧和差。

存在多重耐药更易患IAD，MDRO是指对3类或3类以上医院临床通常敏感的常用的抗菌药物同时呈现耐药的细菌，ICU患者病情危重、免疫功能低下、加之各种侵入性检查手段和治疗措施及高级广谱抗生素的应用，使MDRO感染发生率较高〔25〕。同时ICU MDRO感染患者往往使用多种抗生素可能增加抗生素相关性腹泻的风险，有研究显示〔11〕5%～30%的患者在应用抗生素治疗早期或结束后2个月内会发生抗生素相关性腹泻。长期大量广谱抗生素致胃肠道内菌群失调而引起大便失禁〔26〕。因此需要加强抗生素使用管理，严格执行手卫生，重视MDRO失禁患者，及时清理大小便，减少暴露时间，从而减少MDRO IAD的发生。

更换护理垫频率越高，越易患IAD。Lahmann等〔27〕研究发现摩擦力或(和)频繁的清洗会刺激皮肤从而直接导致皮肤表层受损伤。Kottner等〔28〕研究显示Braden评分中存在摩擦力和剪切力问题与IAD进展直接相关。因此，在为失禁患者换护理垫时，需要动作轻柔避免摩擦、刮擦伤到皮肤。护理垫更换频繁不仅增加患者经济负担且可直接促进IAD的发生，而若护理垫更换不及时又会导致皮肤与排泄物长时间接触，也会加速IAD的发生，因此，如何更经济合理地进行护理垫的更换仍需要进一步的研究。

3.3风险预测模型经验证特异度及预测准确率均较高 通常ROC曲线下面积大于0.70提示所建立的预测模型具有较满意的预测符合程度及鉴别效度〔29〕。且ROC曲线下面积在≥0.50且<0.70时筛查价值较低，≥0.70且<0.90筛查价值中等，≥0.90时筛查价值较高〔30〕。本研究说明预测模型具有较高的正确性。

综上，在临床实践中，为患者提供个体化的疾病预防离不开对患者全面的评估，通过评估患者现存的危险因素，明确失禁的发病原因，并针对主要危险因素采取措施，建立综合性的护理方案，实施正确的护理程序，有利于优化卫生资源配置，指导临床工作。在各个临床科室特别是IAD发生率较高的ICU、神经内外科、婴幼儿等科室将IAD发生率纳入护理质量监控指标中，并根据科室特点制定IAD预防、治疗、会诊等相关制度和上报流程，持续改进，不断提高IAD预防和护理水平，减少IAD的发生，提升护理质量，减少患者痛苦，缩短住院时间，提高患者满意度。因此预测模型有一定的运用价值。