高龄患者脊柱手术面临的困境与挑战

鲁世保

根据第七次人口普查数据，2020年我国 60 岁及以上人口有 2.6 亿，占总人口的 18.7%，其中，65 岁及以上人口 1.9 亿，占总人口的 13.5%，比 2010年分别上升了 5.44% 和 4.63%，目前公民平均寿命已达 75 岁[1]。 随着我国社会老龄化加速，老年手术患者数量也在快速增长，我院 2017年手术患者中，＞ 60 岁患者占 49.0%，＞ 75 岁的患者占 14.0%，每年高龄患者 (75 岁以上)手术量在 2000 例以上，其中高龄骨科患者占比 21.6%。在高龄骨科患者中，脊柱疾病是国内开展较少的亚专业，目前仍有很多医师将高龄视为脊柱开放手术的禁区。

高龄患者有衰弱、多病共存、多重用药、器官功能衰竭等问题，而脊柱手术相对时间长、创伤大、风险高，两者叠加导致高龄脊柱患者的可手术率低，围术期并发症发生风险高，术后康复进程缓慢，这也是高龄脊柱手术难以在国内开展的主要原因[2]。不过随着医疗技术水平的日益成熟，年龄已不再是老人手术的绝对禁忌。国外已有研究报道，针对单纯减压或者短节段腰椎融合术，尽管高龄患者手术并发症高于年轻对照组，但是大多数高龄患者术后疗效和满意度至少和年轻患者相当[3-6]。而针对脊柱畸形矫正手术，高龄患者围术期并发症发生率可能高达 62%，术后远期并发症高达 52%，不过病死率没有明显增加[7]。虽然高龄脊柱手术并非禁区，但要在国内开展尚面临以下困境和挑战。

一、共病管理和围术期管理不足

高龄患者全身多器官功能储备不足，全身麻醉手术打击后很容易造成多米诺骨牌效应，而国内的会诊制度无法从整体上对高龄患者进行多系统全面评估，即使是多学科会诊也做不到系统性评估和干预。2017年，宣武医院建成了以高龄外科疾患为中心的临床诊疗体系，成立了以高龄脊柱为代表的高龄外科诊疗中心以及全国首个高龄骨科研究型病房，建成了一套完整的高龄患者围术期多学科评估与决策辅助系 (aged patient perioperative longitudinal evaluation-multidisciplinary trial，APPLE-MDT)，每年完成 75 岁以上高龄骨科开放手术 500 余台[8-9]。通过术前的多学科会诊和评估可以全面的筛查围术期风险因素，对于高风险因素进行有针对性的术前、术中和术后干预，尽可能降低围术期并发症。比如既往有高血压、脑梗病史的患者，术前脑血管状态评估、头 MRI 中缺血灶评估必不可少，术中和术后血压的维持对于脑供氧非常重要，术中脑氧的监测也能够在一定程度上降低术后脑梗的发生率；对于既往有冠心病的患者，术前冠脉计算机体层血管成像 (CT angiography，CTA)、冠脉造影的评估有一定必要性，术中维持一定高度舒张压、监测心肌梗死三项等指标也能在一定程度上降低心肌梗死的发生率。手术医师须在术前关注多学科会诊结果，对于高危因素及干预措施了然于胸，及时与麻醉医师沟通术中情况也非常重要。自 2018年 1 月至 2021年底，已对 700 余例 75 岁以上高龄骨科患者实施了围术期多学科评估，满意率达到 88.6%，围术期并发症与文献中数据相比显著降低。

二、骨质疏松的处理

高龄患者大多存在骨质疏松，严重骨质疏松的比例更是远高于 75 岁以下人群，内固定的把持力不够以及融合率低都是棘手的问题，因此中远期并发症不可忽视。对于骨质疏松患者，应该将骨质疏松程度与手术方式相结合来判断应对措施[10-11]。由于高龄患者融合时间相对较长，对于脊柱稳定要求更高，因此当骨密度 T 值低于 -2.5 时，笔者建议常规使用骨水泥螺钉，尤其是近端和远端螺钉。对于滑脱的椎体，如果尝试复位，也应该使用骨水泥螺钉。S1螺钉松动率非常高，对于骨质疏松的高龄患者，建议 S1螺钉使用骨水泥强化。对于长节段脊柱畸形手术，建议远端椎体不要停在 S1椎体，而应该使用 S2AI 螺钉或者髂骨螺钉，并且近端固定椎体建议骨水泥强化。对于需要做经椎弓根椎体截骨 (pedicle subtraction osteotomy，PSO)或者以上级别截骨的患者，截骨两端的椎体建议骨水泥强化。围术期多重药物抗骨质疏松至关重要，尤其是术后早期，规律抗骨质疏松与肌肉康复训练相结合，可以显著降低内固定失败并发症发生率。对于 T 值低于 -3.5 甚至 -4.0 患者，建议术前先行规律抗骨质疏松治疗，每 3～6 个月检测骨密度情况，待骨密度提高至 -3.0 或者 -2.5 以上再行手术。

三、精准诊断和微创化治疗

精准地确定责任节段以及致压因素，从而通过有限的、微创化的手段改善症状是治疗高龄脊柱患者不可或缺的。针对多节段病变，在问诊、查体结合影像学的同时，神经根封闭可能对于确定责任节段有重要的意义。此外，常规 MRI 和 CT 并不能显示所有的致压位置，T2-SPACE 可以通过三维重建神经根，清楚地显示神经根的全程，对于术前的精准诊断有非常大的帮助[12]。笔者对 90 例腰椎管狭窄症患者进行了常规 MRI 和 T2-SPACE 检查，通过手术中确认压迫位置来比较两种影像学检查结果，发现 T2-SPACE 在诊断狭窄部位的特异度、敏感度和准确度均优于常规 MRI，尤其是椎间孔位置的压迫，T2-SPACE 检查的优势更加明显[12]。常规 MRI 的二维成像、扫描层厚、扫描宽度的限制，可能会遗漏一些较小的以及便外侧的压迫，此时 T2-SPACE 就可以起到很好的补充作用。在微创化治疗方面，斜外侧腰椎间融合术 (oblique lateral interbodyfusion，OLIF)联合后路固定是老年腰椎管狭窄症新的选择，虽然手术有两个切口，但由于对后方骨性结构和软组织结构损伤较小，术后患者引流少、恢复快，患者的体验感很好，并且前方的大 cage 在一定程度上提高了融合率、降低了螺钉的松动率。

四、彻底手术与部分改善生活质量手术的选择

高龄患者对于功能要求比年轻人低，且大多数患者术前生活质量非常差，甚至无法生活自理，因此改善疼痛以及部分改善生活能力就可以显著提高患者的生活质量[13]。大多数高龄患者有多个节段、不同程度的脊柱退变甚至畸形，但这些影像学的变化不一定是患者症状的来源，也未必需要手术干预。因此手术前充分了解患者的主诉和需求，明确症状来源，平衡手术创伤和获益，才能选择一个合适的手术方案。此外，目前很多脊柱的影像学参数虽然是基于正常人群，但是存在年龄偏倚，并不完全适合高龄患者，尤其在脊柱畸形矫正方面，高龄患者的手术目的绝不是获得完美的影像学参数，而是满意的症状改善率和低并发症发生率。但是目前国内外在这方面的工作尚处在起步阶段，缺乏中远期随访结果佐证。总体来说，权衡手术的利弊需要综合考虑高龄患者的全身情况和需求，选择最适合患者的手术方式才是最有利的。

目前国内开展高龄脊柱手术的单位还很少，大多数高龄脊柱患者得不到有效的救治。此外，高龄脊柱患者围术期及远期康复进程相关数据缺乏，单中心的临床经验尚未系统化和理论化，难以推广，也无统一的诊疗常规，严重制约了高龄脊柱的发展。因此建立统一的高龄脊柱患者围术期评估及诊疗规范，保障高龄患者脊柱手术的安全性和有效性，将会更好地推动和规范高龄脊柱患者围术期的管理及远期快速康复进程。