OSCE在“外科护理学”课程教学中的应用

宋雅云,孙小琼,汪诗韵,瞿 佳

(1.湖北理工学院 医学院，湖北 黄石 435003；2.湖北省教育信息化发展中心， 湖北 武汉 430071；3.华中科技大学同济医学院附属同济医院 妇产科，湖北 武汉 430030)

1975年，Harden[1]首次提出了客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，用以评价受试者的临床综合能力。OSCE提供了一种客观的、有序的、有组织的考核框架。在这个框架当中，每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲、考试大纲加入相应的考核内容与考核方法。它通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法，已经在护理教育领域广泛应用[2]。

“外科护理学”是护理专业的一门专业主干必修课程，阐述对外科病人进行整体护理的临床护理知识，是护理专业学生学习外科临床护理理论、技能和日后从事外科临床护理工作的基础，也是为满足个体、社区和社会基本需要所必须具有的临床知识和技能，内容包括外科学及外科护理学的基本理论、基本知识、基本技能，阐述外科常见病和多发病的发生发展规律、临床表现、处理原则及护理。“外科护理学”课程的实践性很强，传统的单项操作教学、重复练习和单项考核难以将学生代入临床护理的情境，也难以训练和考核学生的综合临床能力。本文结合目前国内OSCE在“外科护理学”课程教学中的应用现状，总结了OSCE在外科护理学教学和考核中应用的内容与形式、优势与障碍，旨在为今后OSCE在“外科护理学”教学领域的深入研究提供参考。

1 OSCE在“外科护理学”课程教学中的应用内容与形式

“外科护理学”课程的授课对象具有多样性，学历层次包括中职护生、高职护生、本科护生，教学阶段包括校内护生和临床实习护生的外科护理操作和外科科室实习环节(泌尿外科、手术室)[3-5]。OSCE主要是考察学生的临床能力，也有将其运用于实验教学中，考察学生的护理技能。OSCE作为一种考核框架，在“外科护理学”课程教学中应用时，通常与其他教学和考核方法相结合，如情景模拟、叙事医学[3]、标准化病人、云课堂[6]。目前，OSCE在“外科护理学”课程中的设计与组织基本包括以下流程。

1.1 考核案例编写

由多名教师或医生、护士共同设计OSCE教学或考核案例。应用于校内课程的OSCE病例的内容一般较为全面，基本覆盖了“外科护理学”课程的教学大纲，包含了各系统疾病；而应用于外科临床科室考核的一般为所在科室专科案例，如手术室相关案例[5]、泌尿外科相关案例[3-4]。案例设置通常为外科常见的典型病例，情境设置连贯，每个版块考核1～2个重点，并在每个环节设有详细的评分标准，全面考核学生的临床能力。常见的案例疾病包括骨折、颅脑损伤、胸部损伤、外科急腹症、胃肠肿瘤、胆石症等。

1.2 OSCE站点设置

OSCE站点设置的数量和时间没有限定，一般根据考核内容、专业特点、考核人数等决定。Harden最早设置了16个考站，每站5 min[1]。目前，国外应用于护理的OSCE考站有1～20个，每站时长为3～80 min[7]。国内应用于“外科护理学”课程教学的OSCE考站有4～7个多种设置[8-10]，每个站点用时3～25 min不等，总时长为40～160 min。站点设计基本为以下3种模式：①根据核心能力设置站点，主要考核不同的核心能力，如专业态度、专业实践能力、评判性思维能力、管理能力、人际沟通能力、专业发展能力[3]；②根据外科手术程序或疾病病程设置站点；③根据护理程序设置站点，主要以护理评估、计划、诊断、实施(操作)和健康教育为设置依据[6,8]。

1.3 标准化病人培训

目前，OSCE在“外科护理学”课程教学中的运用基本都会结合标准化病人(Standardized Patient，SP)，以在有限的条件下尽可能地构建较为真实的临床情境。SP可以选择教师、护士、护生、非医学专业师生、社会人士。在OSCE考站中，“外科护理学”课程的相关环节里SP选择较多的是学生标准化病人(SSP)[6,11]和教师标准化病人(TSP)[8,12-13]：SSP为其他专业学生或由护理学生组内扮演；TSP为有一定经验的护理教师或临床护士。

SP在进入正式OSCE考站前，需要接受培训，要求能够熟悉案例，模拟患者角色表达和表现相关症状体征。任洁娜[8]对TSP实施了3个阶段的培训，即理论培训、角色培训和综合培训，并与非考核学生和临床护士进行了彩排。在金雯等[6]的研究中，SSP每周集中排练2次，每次约2 h，并且在实施OSCE前考核SSP的病例相关知识、心理情境、语言和非语言表达，从而确保模拟效果。

1.4 教学和考核实施

将OSCE模式运用于“外科护理学”课程的实验实训教学与考核中，方法各不相同，但均可以避免传统考试的偶然性与变异性。王利平等[11]将OSCE运用于“围手术期护理”和“手术室管理”课程的实训项目教学中，学生5～7人为1组，分别扮演不同角色展现案例，在情境模拟中练习各项外科围术期操作。任洁娜等[12]对干预组学生使用结合OSCE模式的TSP参与示教和分组练习，每组学生中均有TSP参与，并在期末使用OSCE考核。钮林霞[13]安排各组学生提前预习病例，然后分别在课上对TSP展现的OSCE各站临床情境进行应对，其余组进行观察，结束时由教师引导全部学生进行讨论总结。由于学生未在教学中接触OSCE模式，需在考核前接受相关培训，以充分了解考核流程和考核标准[10]。考核中，学生抽签选择案例，依次进入考站，单向流动。

案例考核的外科操作内容基本能涵盖“外科护理学”课程的教学大纲和手术室、外科病房常见护理操作，如术前准备、外科洗手、穿无菌衣戴无菌手套、铺巾、换药、胃肠减压、引流管护理等。在设置考核内容时，同时还会包括其他课程涉及的理论和操作内容，如基础护理操作、健康评估、急救等。

1.5 评价

评价方式主要包括2个方面：①评价学生能力，包括理论成绩、各站点考核成绩、评判性思维得分、学生自我效能和学习效能。其中，考核成绩除对各项技能的客观评分外，还包括SP对学生的沟通交流、人文关怀、服务态度等。②评价OSCE作为教学评价方式的客观性、有效性和学生体验，包括考核内容的难度分析、信效度分析、学生对OSCE的满意度和考核效能评价。其中，难度分析主要通过学生平均分除以试题总分衡量，低于0.5的为难度偏大，高于0.5的为难度偏小[10]。使用Cronbach’sα系数大于0.6作为信效度良好标准，由专家组评定试题效度[10]。考核效能评价即学生自评，主要判断其在OSCE考核后是否更熟悉外科护理的工作程序、对今后临床工作是否更有信心、操作技能是否得到提高等[10]。

2 OSCE在“外科护理学”课程中的应用成效

2.1 学生的成绩和核心能力得到提高

传统的示教模式和考核模式较为刻板，学生大多模仿教师的固定操作步骤和“台词”，虽然能达到熟练某项操作的目的，但在面对临床患者和情境时，无法运用评判性思维实施整体护理，解决实际护理问题。而基于OSCE模式的教学和考核有利于培养学生的综合临床能力，既可以为学生提供一个标准化环境，增加考试的公平性，也可以给学生提供在模拟的临床场景中锻炼的机会。大量研究结果显示，OSCE考核组的学生在专业态度、专业实践能力、评判性思维、管理能力、人际沟通能力、专业发展能力6项核心能力上的得分均显著高于常规对照组学生[3,12]。

2.2 学生兴趣和满意度高

将OSCE应用于“外科护理学”课程教学的研究发现，OSCE可以提高学生的学习兴趣[11]，受试学生的教学满意度高[4]、认可度高[3]。金宗兰等[3]的研究发现，OSCE测试组的学生对教学模式认可度达到93.06%，显著高于对照组。汪艳等[4]的研究结果显示，OSCE教学组的教学满意度为98.18%，而常规对照组仅为52.73%。

2.3 评价效能全面、理想

不同于传统的考核方法，OSCE可以围绕案例设置全面、连续的考站。“外科护理学”是临床护理专业的核心课程，是衔接基础护理和临床实践的桥梁。OSCE的多个考站可以联合考察“健康评估”“基础护理学”“急危重症护理学”“心理护理”等多门课程内容，以及评价学生的人际沟通能力、评判性思维等难以在传统考核方法中体现的核心能力。李璐寰等[10]分析了OSCE考核方案的信效度，各考站内部一致性较高，经专家组评估后认为效度较好。

3 OSCE在“外科护理学”课程中应用存在的障碍

3.1 实际操作工作量大

OSCE考站的程序复杂，运行成本高，且有赖于多方面的合作[14]。OSCE考核需要教师和临床护士结合临床实际典型案例和教学大纲制定出多个考核案例，且对案例的内容和质量要求较高，需要有效评价学生的技能、操作、沟通等多方面能力。多数研究在OSCE教学和考核中使用SP，且为保证考核效果，SP在参与教学和考核前必须经过全方面的专业培训，耗费大量的人力、物力。此外，在考核开展过程中，由于设置多个考站、多个案例抽签，且需保证学生单向流通、控制每站考核时间，整个过程需要大量人力以保证考核能够有组织有秩序地完成。

3.2 营造仿真临床情境难度大

考核中有部分学生认为考核情境不够仿真，可能影响考核效果[10]。“外科护理学”课程中涉及的手术场景、手术切口、损伤等运用仿真模型或SP均与实际有一定差异，且SP难以表现出与真实病人相同的病理体征。在考核人数较多时，SP到考核后期可能因疲劳而影响考核效率。在不同类型的SP中，TSP对于学生来说也较为特殊，部分学生可能在面对TSP时感到畏惧和紧张[12]。

3.3 考核耗时长

相对于传统考核方法，OSCE考站数量多、考核内容多、考核时间和等待时间较长，可能使学生感到疲乏，影响考核效果。李璐寰等[10]研究中的OSCE考核耗时160 min，有69.2%的学生反映考试过程中感到疲乏。因此，考核时间长短还需进一步探究，需既保证考核内容全面，又保证考核质量。

4 结语

国内多所学校、医院已在中职到本科层次护理专业学生的“外科护理学”课程教学和考核中应用了OSCE模式。OSCE模式结合情景模拟或标准化病人，通过不同的考站，不仅可以有效训练和考核学生外科护理操作能力，还能综合考察学生对外科病例的评判性思维、沟通能力、管理能力、整体护理能力等多项核心能力，提高学生的学习兴趣和自我效能。而学校和医院在“外科护理学”中涉及的病例病种、外科护理操作、核心能力不尽相同，且考站设置数量、形式和时长也无统一标准，今后研究可进一步细化OSCE在“外科护理学”中的实施方法，形成适合护理学生和“外科护理学”课程特点的教学考核体系。