宫颈机能不全与宫颈环扎术

苏婧，高晓丽，李增彦

宫颈机能不全是导致妊娠中期反复流产及自发性早产最常见的原因之一，占全部妊娠中期流产及早产的8%[1]，其发生率约为1%[1-2]。目前，由于宫颈机能不全的诊断难以精准，其治疗方式的选择存在争议，国内外尚无统一的规范及指南，但宫颈环扎术仍是治疗宫颈机能不全最简单有效的治疗方式，如何合理使用宫颈环扎术治疗宫颈机能不全是目前产科临床关注的焦点。现就宫颈机能不全的高危因素、诊断，以及宫颈环扎术的分类、手术指征、手术时机、术后管理和拆线时机进行综述。

1 宫颈机能不全的高危因素

宫颈在维持妊娠中有非常重要的作用。宫颈作为一个机械屏障，不仅防止胎膜的暴露和脱出，其分泌的黏液栓还可以避免上行性感染，从而减少因感染因素诱发的流产及早产。宫颈机能不全的特点是在妊娠中晚期出现无痛性宫颈扩张和缩短，导致反复的晚期流产及早产[2]，但其发病机制尚不明确。宫颈机能不全的高危因素包括先天性因素和获得性因素。先天性因素为宫颈结构与组织发育不良，包括宫内胎儿己烯雌酚的暴露、宫颈胶原蛋白缺乏和子宫畸形等[2-3]，而双角子宫是宫颈机能不全发生的独立危险因素[4]。获得性因素主要为宫颈手术或产伤造成的宫颈机械性损伤，包括既往晚期流产或早产史、既往分娩时宫颈裂伤、宫颈环形电切术和宫颈冷刀锥切术等[3,5]。宫颈锥切术被认为是导致流产及早产的危险因素[6-7]，且宫颈冷刀锥切术被认为是导致宫颈机能不全的危险因素之一[8]。宫颈机能不全的发生与宫颈切除的深度、范围有关，切除深度越大、范围越广，宫颈机能不全发生率越高。还有研究显示，重复的宫颈锥切术更容易引起宫颈机能不全[9]。

近年研究发现，多囊卵巢综合征是宫颈机能不全的高危因素，具体机制尚不明确，可能与高雄激素抑制卵泡发育，不规律或无排卵使体内雌激素水平较低，影响青春期子宫及宫颈发育有关[10]。同时，随着辅助生殖技术助孕妊娠的增加，宫颈机能不全的发生率增加[11]。多胎妊娠是发生宫颈机能不全的独立危险因素，通过辅助生殖技术助孕的多胎妊娠患者更容易发生宫颈机能不全[12]。妊娠前宫腔镜检查及其他相关宫腔操作与宫颈机能不全的发生有显著相关性，且随宫腔操作次数增加，流产及早产风险升高[13]。肥胖、遗传基因等因素与宫颈机能不全之间的关系还有待进一步研究验证[5]。

2 宫颈机能不全的诊断

目前还没有宫颈机能不全的诊断性试验，国内外多以病史进行回顾性诊断，是一种不精准的临床诊断。存在反复的无痛性宫颈缩短和扩张的晚期流产或早产病史，除外宫缩、感染、胎盘早剥等，即可诊断为宫颈机能不全。同时，宫颈的变化是动态连续性的，一般于妊娠24周之前发病[14]。

初次发生宫颈机能不全的患者主要依靠体格检查和超声发现宫颈全程扩张来进行诊断。因宫颈机能不全的前驱症状可能与妊娠期正常生理症状相似，容易被忽略，其妊娠结局多以妊娠丢失为主。通常为妊娠中期出现无痛性宫颈缩短和扩张、胎囊突出于阴道，继而胎膜早破，导致晚期流产或早产[5]，需除外宫缩、感染、胎盘早剥等。

既往有文献提出多个非妊娠期诊断宫颈机能不全的方法[2,15]，包括使用8号Hegar扩张棒试探未经扩张的宫颈内口，能无阻力通过；将Foley导管置于宫腔后向水囊内注入1 mL生理盐水，能将其拉出宫颈内口等。然而，这些非妊娠期的诊断方法存在一定主观性，缺少科学依据，均不能用于诊断宫颈机能不全。

在最新研究实践中，经阴道超声评估宫颈长度是预测早产最好的指标之一，具有可靠、有效、可重复的特点[16]。大多数研究建议将妊娠中期（通常在妊娠16～24周）宫颈长度＜25 mm称为宫颈缩短[6-7]。宫颈长度越短，早产的风险越高，宫颈缩短是早产的独立危险因素[7,16]。但经阴道超声检查显示的妊娠中期宫颈缩短，虽然可预测早产的发生，但并不能诊断宫颈机能不全。因此，宫颈机能不全的诊断仍需结合病史综合评估。对于既往无自发性早产史的患者是否进行宫颈长度测量仍存在争议，但对于存在宫颈机能不全高危因素的患者，可考虑进行宫颈长度监测，早发现、早干预，改善妊娠结局。

3 宫颈环扎术的分类、手术指征及手术时机

目前，宫颈环扎术仍是治疗宫颈机能不全最有效的方法，其治疗的目的是为弱化的宫颈提供一定程度的结构支持，阻止宫颈口的扩张，维持宫颈长度，保留宫颈黏液栓。根据分类的不同，其手术指征、手术时机及手术方式的选择存在争议。

3.1 根据手术指征分类2022年英国皇家妇产科医师学院（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）发布的《宫颈环扎术指南》[17]将宫颈环扎术的手术指征分为3种：①病史指征的宫颈环扎术；②超声指征的宫颈环扎术；③紧急环扎术（即体格检查指征的宫颈环扎术）。该手术指征分类与2014年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布的《宫颈环扎术治疗宫颈机能不全》指南[14]基本一致，其前提条件均为单胎妊娠，且需排除致命的胎儿畸形、宫缩、胎膜早破、活动性阴道出血及宫腔感染。我国2014年发布的《早产临床诊断与治疗指南》推荐的宫颈环扎术适应证为上述①和②两种[18]，并未提及紧急环扎术。

3.1.1 病史指征的宫颈环扎术亦可称之为预防性宫颈环扎术。RCOG指南推荐，对单胎妊娠、有3次及3次以上晚期流产或早产史的患者进行预防性宫颈环扎，可显著降低早产率，改善妊娠结局，其手术时机建议在妊娠11～14周[17]。ACOG指南建议，对于既往晚期流产或早产次数＜3次且无其他危险因素的患者不常规进行宫颈环扎术，推荐定期监测宫颈长度，若宫颈长度＜25 mm则实施宫颈环扎术，在这种情况下进行的宫颈环扎术是有效的[14]。既往晚期流产或早产次数＜3次，但临床特点典型者不能排除宫颈机能不全，且反复流产或早产会对患者及其家庭带来严重的影响。因此，我国学者认为，宫颈机能不全手术指征应适当放宽，建议对既往有1次晚期流产或早产史的患者，再次妊娠时尽早采用宫颈环扎术，改善妊娠结局[19]。

3.1.2 超声指征的宫颈环扎术即对单胎妊娠、妊娠24周前发现宫颈长度＜25 mm而进行的宫颈环扎术。RCOG及ACOG指南均建议对既往有自发性早产史或有其他危险因素的患者应在妊娠16～24周进行经阴道超声评估宫颈长度[14,17]，每1～2周进行1次[2]，当妊娠24周前发现宫颈长度＜25 mm，可考虑进行宫颈环扎术。对于有子宫畸形、宫颈锥切史等高危因素的患者，不主张行预防性宫颈环扎术。对此类患者，建议至少在妊娠18～22周进行经阴道超声评估宫颈长度，根据宫颈长度决定是否进行宫颈环扎术[17]。不建议在妊娠16周之前及妊娠24周之后进行常规宫颈长度测量[7]。对于既往没有自发性早产史或高危因素者，在妊娠24周前偶然发现宫颈长度＜25 mm，不需要进行宫颈环扎术，避免不必要的手术；若此时进行宫颈环扎术，对于降低早产率无显著效果，同时可能增加胎膜早破、感染、流产及早产可能[6]，此类患者需定期监测宫颈长度的变化。有研究提出，对于宫颈长度≤10 mm或逐渐缩短且无自发性早产史的无症状患者，可能存在宫颈机能不全，应考虑进行宫颈环扎术，但目前缺乏大样本的数据支持[20]。对于超声检查提示宫颈漏斗形成，但宫颈长度≥25 mm的患者，不推荐进行超声指征的宫颈环扎术[17]。

3.1.3 紧急环扎术主要是针对单胎妊娠临床体格检查发现的无痛性宫颈缩短、宫颈口扩张伴胎囊突出，以及经超声检查偶然发现的宫颈全程扩张而进行的宫颈环扎术，需除外宫缩及宫腔感染[14,17]。对于单胎妊娠、妊娠24周前宫颈口扩张＜4 cm且无宫缩、无感染的患者，可考虑采用紧急环扎术[2,17]。一项回顾性研究表明，与保守治疗相比，紧急环扎术可提高新生儿存活率和延长孕周约4周，对延长孕周及提高新生儿存活率有显著效果[21]。但妊娠＞24周、宫颈口扩张＞4 cm、胎囊明显膨出于阴道以及宫腔感染均可增加紧急环扎术的失败率[22]。有研究提出在紧急环扎术前进行羊膜穿刺术可以减小宫腔内压力[22]，但无大量数据证实这种方法的有效性，而且存在诱发宫缩、宫腔感染、胎膜早破及流产早产的可能。目前实施紧急环扎术在临床上尚无大样本的随机对照试验对其做出详细的阐述，常因病情紧急，需对有效延长孕周及早产儿并发症两者之间进行权衡，给予个体化治疗。

RCOG及ACOG指南均不推荐对双（多）胎妊娠患者进行基于病史指征及超声指征的宫颈环扎术[14,17]。我国2020年发布的《双胎妊娠临床处理指南》推荐，对于宫颈长度＜15 mm或宫颈扩张＞1 cm的双胎妊娠，宫颈环扎术可能延长妊娠，并减少早产的发生[23]。

3.2 根据手术方式分类宫颈环扎术根据手术方式可分为经阴道宫颈环扎术及经腹宫颈环扎术。

3.2.1 经阴道宫颈环扎术经阴道宫颈环扎术于20世纪50年代开始用于治疗宫颈机能不全，其手术方式包括改良的McDonald 术式和Shirodkar 术式。McDonald术式在缝扎前不需要切开阴道黏膜上推膀胱，只需尽可能高地接近宫颈内口水平进行缝扎，出血少，方法简单易行，尤其适用于紧急宫颈环扎术，且缝线易拆除，但有时缝扎时环扎线不能接近宫颈内口水平。而Shirodkar术式难度大，出血风险高，同时也可能增加剖宫产率[2]。目前没有研究数据表明这2种经阴道宫颈环扎术对治疗宫颈机能不全的疗效具有显著差异[24]。我国目前临床多选用改良的McDonald术式。经阴道宫颈环扎术的并发症包括阴道出血、宫腔感染、败血症、未足月胎膜早破、流产或早产、宫颈瘢痕、分娩时宫颈撕裂、子宫破裂及出血等，其发生率与手术指征及手术时机的选择有关，且并发症的发生率随环扎孕周及宫颈扩张程度的增加而升高。行紧急环扎术的患者不仅环扎手术难度增加，其并发症的发生率明显增高，易出现感染及胎膜早破[25]。

3.2.2 经腹宫颈环扎术经腹宫颈环扎术即经腹子宫峡部环扎术，包括开腹及腹腔镜手术。目前经腹宫颈环扎术多用于经阴道宫颈环扎术失败后的补救手术，以及宫颈术后出现宫颈过短、经阴道手术困难者，如宫颈撕裂、宫颈锥切术后或宫颈切除术后。因此，经腹宫颈环扎术被认为是预防性手术。经腹宫颈环扎术是将环扎线放置在子宫峡部宫颈内口水平，解剖学位置准确，为宫颈提供更有效的结构支撑，同时减少阴道内环扎线导致的上行性感染，减少胎膜早破及早产的发生[26]。2020年Shennan等[27]研究表明，经腹宫颈环扎术的妊娠结局优于经阴道宫颈环扎术，尤其是对有经阴道宫颈环扎术失败史的患者。开腹宫颈环扎术常于妊娠前或妊娠14～16周之前进行手术，由于需要短期内2次开腹手术，对患者损伤较大。因此，开腹宫颈环扎术通常适用于至少有2次经阴道宫颈环扎术失败的患者[26]。近年来，腹腔镜宫颈环扎术逐渐取代了开腹手术。与开腹手术相比，腹腔镜宫颈环扎术的优势在于可以更好地进行盆腔解剖、分离粘连，损伤小，减少出血，减少伤口并发症等。但开腹手术及腹腔镜手术对改善妊娠结局无明显差异[28]。腹腔镜宫颈环扎术可以在妊娠前或妊娠早期（妊娠7～10周）进行，孕周越大手术越困难。有回顾性研究发现，大多数的腹腔镜宫颈环扎术是在妊娠前进行的，且妊娠前进行手术可降低手术风险、麻醉风险及胎儿风险，但与早产儿的存活率无明显相关性[28]。因此，推荐有经阴道宫颈环扎术失败史的患者首选腹腔镜宫颈环扎术，并建议在妊娠前进行手术[26]。若在妊娠前进行手术，需要将环扎带的松紧度调整在6.5号Hegar宫颈扩张棒能通过宫颈管水平，便于受孕、胚胎移植及妊娠早期流产；若在妊娠早期进行手术，需尽可能扎紧子宫峡部[21]。

4 宫颈环扎术的术后管理

接受宫颈环扎术的患者术后是否使用孕酮、宫缩抑制剂及抗生素一直存在争议。ACOG指南提出，抗生素及宫缩抑制剂均不能增加宫颈环扎术的疗效[14]。有研究显示，宫颈环扎术联合孕酮治疗可显著改善宫颈机能不全患者的妊娠结局[29]。同时，经验性术后应用宫缩抑制剂可预防早产，并为糖皮质激素促胎儿肺成熟提供更多的时间，通常在术后48 h内使用。对于需进行紧急环扎术的患者，尤其是宫口开大、胎膜膨出者，其宫腔感染率较高，围手术期给予抗生素治疗可改善妊娠结局[30]。

RCOG及ACOG指南均不推荐对宫颈环扎术患者进行术后常规超声监测宫颈长度[14,17]。宫颈环扎术后宫颈进行性缩短会增加早产的风险，尤其是当宫颈长度＜10 mm时，但总的宫颈长度和环扎线以下的宫颈长度与妊娠结局无明显相关性[31]。对于宫颈环扎术后超声发现宫颈进一步缩短、宫口扩张的患者，是否进行重复宫颈环扎术尚存在争议。虽然有研究证实，重复宫颈环扎术可平均延长孕周约5周[32]，但其存在较高的胎膜早破、宫腔感染、流产、早产及早产儿并发症的风险。对于存在早产风险的患者，可根据超声监测宫颈长度来预测早产风险，结合孕周决定是否给予糖皮质激素[17]。

5 宫颈环扎术的拆线时机

宫颈环扎线的拆除时机与是否存在产科并发症、手术方式及分娩方式有关。RCOG及ACOG指南均推荐，对于行经阴道宫颈环扎术（改良的McDonald术式）患者，若无并发症，推荐在妊娠36～37周拆除宫颈环扎线，拆除后等待阴道分娩；拟剖宫产终止妊娠的患者，可在剖宫产术后拆除环扎线[14,17]。对于行经腹宫颈环扎术的患者，建议在妊娠37～39周剖宫产终止妊娠，在剖宫产同时可拆除环扎线；若患者有再次妊娠意愿，需在剖宫产时探查宫颈，若宫颈管未闭合，可考虑保留环扎线[19,26]。

目前对于未足月胎膜早破的患者，拆除环扎线的时机仍存在争议。RCOG指南推荐，对妊娠24～34周未足月胎膜早破的患者，若无感染及临产征象，可考虑48 h后拆除环扎线[17]。但延长拆除环扎线会增加宫腔感染、新生儿败血症、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿死亡的发生率[33]。对于妊娠＜24周及＞34周的患者，延迟拆除环扎线对妊娠结局的改变无明显影响，同时还增加围生期并发症的发生风险[33]。因此，对于未足月胎膜早破患者，拆除宫颈环扎线的时机应综合考虑胎儿成熟度、并发症及临产征兆，在尽量延长孕周的同时，予以抗生素预防宫腔感染，严密监测感染指标，避免母儿严重并发症的发生。

6 结语

宫颈机能不全病因复杂，尚无统一的诊断标准。经阴道宫颈环扎术仍为治疗宫颈机能不全患者的首选方法。经阴道超声监测宫颈长度作为一种监测手段，对治疗有一定的指导作用。对于诊断不明确及存在高危因素的患者，建议尽早进行经阴道超声监测宫颈长度，根据其临床特点做到个体化治疗，这对改善妊娠结局至关重要。