医院电子病历档案管理及共享策略探讨

赵统堂

摘 要：信息化技术的普及，全面、深入地渗透各个行业，并对传统的工作模式带来了巨大的变革和影响，医院的病历档案管理同样如此。通过对信息化技术的应用，推行电子病历档案管理，不仅可以大大解放人力，提高病历档案管理的效率和质量，同时还能够促进病历档案的共享，帮助医院更好地改进医疗卫生服务，优化其服务资源配置，为医学科研提供数据支撑。本文简单阐述了当前医院电子病历档案管理的优势，主要就医院电子病历档案的管理及共享策略提出了部分探讨性建议，希望能够为相关工作的实践提供参考。

关键词：医院;电子病历档案;管理;共享

在医院医疗卫生服务中，对患者的病历档案管理是一项极其重要的工作内容，其记录了患者的健康变化情况、治疗过程，并且具有极高的隐私性。在医患关系的维护、医疗服务的改进、患者今后的健康保健、看病就医中都可以提供出必要的依据。同时，其还能作为医学科研治疗依据供医学科学研究领域使用，促进医学认知、医疗技术的发展。信息化時代，医院应当将电子病历档案的管理作为一项关键课题，积极加强研究探讨与实践，借助信息化技术提升病历档案的管理和共享成效，切实发挥出病历档案的价值。

一、医院电子病历档案管理的优势

1.提高病历档案管理工作的效率

随着医院规模的扩大，医疗卫生服务项目内容的增多，以及医疗卫生服务管理的日益严格化、规范化都使得患者的病历资料信息大大增多，如患者的个人基本资料、病史、体检结果、医嘱等都需要记录在案，这同时增加了病历档案管理的工作量。在这样的情况下，单纯依靠人工的传统管理模式会给工作人员带来极大的工作压力，导致病历档案管理工作的效率降低，面对每天越积越多的患者病历，最终只会使单纯依靠人工的传统管理系统崩溃，无法再适应新的病历档案管理工作局势。而基于信息化技术的电子病历档案管理拥有信息化技术的高效运算、处理能力，可以大大降低档案管理工作人员的工作量，减轻其工作压力，同时显著提高病历档案管理工作的效率。

2.提高病历档案管理工作的规范化水平

如上所述，如今患者的病历资料信息大大增多，需要准确录入和保存各种与患者健康、治疗、保健相关的信息内容，并且为了保证病历档案的可读性，在记录和归档的时候还必须要遵循一定的规范。显然，依靠人工来填写、归档难免会发生疏漏，导致患者信息记录错误、遗漏，或是发生录入、保存不规范的情况，造成病历档案遗失、可读性降低等一系列问题。电子病历档案管理可以替代人工对患者病历信息的录入，进行自动化检测、判别，保证这些信息的准确性、全面性和规范性，从而提高病历档案管理工作的规范化水平。

3.促进病历档案共享、利用

对患者病历档案进行保存和管理，其作用和价值显然不只是作为记录留存这么简单，病历档案的主要作用和价值在于其可以作为维护医患关系、改进医疗卫生服务的依据，为医疗科学研究提供数据支撑。如根据患者的病历档案可以客观证明患者的病情、治疗情况，避免医患纠纷，同时根据对患者病历档案的汇总与分析可以帮助国家进行医疗政策、医疗资源配置方面的优化，或是在医疗科学研究中作为实例和数据证明等。传统的人工纸质档案的开发、利用受到了很大的共享局限，这也就相应的限制了其价值的体现和发挥。电子病历档案管理凭借信息化技术的优势可以实现病历档案的高效共享，只有具有权限的医疗卫生服务单位、医疗研究机构等能够在经认证的情况下获取、利用患者的病历档案。再者，如今的大数据技术也日益成熟，在大数据的处理下巨量的病历档案信息数据都可以得到快速、深度地分析，这更有利于对其价值的挖掘和利用，破除人工管理分析效率低、范围窄、深度浅的局限。

二、医院电子病历档案管理及共享策略

1.健全医院电子病历档案管理信息化系统

首先，电子病历档案的管理需要从基本条件着手，打造和健全医院电子病历档案管理信息化系统。如需要围绕医院档案管理部门的实际工作情况，结合病历档案管理的具体需求，搭建好电子病历档案管理所需的基本硬件平台，配置齐全的各种信息化设备，如服务器、计算机、扫描仪以及专用的电源、网络线路等。其次，要重视对电子病历档案管理系统本身的设计和建设，将电子病历档案管理系统与各科室、各部门点对点的对接起来，保证患者在医疗、保健和体检中产生的病历资料可以立即被传输到电子病历档案管理系统。最后，是对于电子病历档案管理系统功能的设计要完全满足病历档案管理的实际情况和具体需求，如信息的录入、修改、自动核对、可读性判断、自动归档等。

2.提高医院电子病历档案管理的规范化、标准化水平

在电子病历档案管理的实践过程中需要尤为注意规范化、标准化建设。如对电子病历档案的术语标准、资源标识、描述数字档案文件格式、元数据格式、对象数据格式等都应当明确下来，为电子病历档案管理提供规范和约束。当然，对于病历档案原本在项目上、内容上的填写规范也应当继续保持到电子病历档案管理中来，并依靠信息化技术的功能对其进行自动化判别，提高其规范化、标准化水平。比如，为了保证病案首页档案的规范性、标准性，可以借助信息化技术来对其进行排他校验、非空校验、逻辑性校验以及完整性校验等，保证档案信息内容完整而规范，完全符合档案管理的需求。档案编码员进行编码审核时，若男性病人给予了女性患者特有的疾病编码，或手术操作日期不在住院范围内等，则不允许完成编码审核，自动提醒逻辑矛盾，帮助改进、完善，从而确保档案质量。

3.增强医院电子病历档案管理的信息安全

不论是从伦理上，还是从法律层面来讲，病历档案都属于患者个人的隐私，具有相当高的私密性、敏感性，所以不能发生任何泄露，否则就会损害到患者的个人权益。电子病历档案管理固然有其优势，但同时也存在一定的信息安全风险，这是不容回避的，因此需要增强医院电子病历档案管理的信息安全，保证患者电子病历档案的完整性，防止其病历档案信息泄露。最基本的是要做好物理安全方面的防控工作，加强对电子病历档案管理服务器、工作间的安全保障，创造良好的、安全的工作运转环境，注意对水患、火灾的防范方法，借助排气设备、空调设备等控制好室内的湿度、温度。更重要的是要从信息安全的角度出发，采取一系列的技术性防范措施，避免患者的电子病历资料被窥探、盗窃或破坏。比如，当前的各种病毒、木马和黑客攻击都可能会对电子病历档案带来信息安全危害，对此需要合理采取防火墙、虚拟网络、传输加密、身份认证等一系列的措施抵御各种潜在的危害，并且还要对电子病历档案管理系统的操作进行规范，一人一号，严格各账号的权限管理，不能随意插用可移动存储设备，定时对电子病历档案进行备份等。

4.运用大数据进行医院电子病历档案分析

在前文中已提到，患者病历档案管理的价值体现在对它们的利用上，为此当前应尝试运用大数据技术对患者的电子病历档案进行数据信息分析。从大数据技术角度来讲，初步收集得到的电子病历档案信息数据内容是独立的，相互之间是碎片化的、无序而混乱的，所以不具有直接应用价值，这时候就可以通过大数据分析技术发现和构建这些数据之间的关系，从中得到有价值的信息内容。目前，针对大数据的分析技术主要包括可视化分析、数理统计分析、情报检索、机器学习、专家系统和模式识别等，对于医院方面来讲，数理统计分析、机器学习、专家系统是非常适用的，为此医院应当加强这方面的技术探索、构建与应用实践。尤其是在未来智慧医疗的发展要求下，医院更是需要尽快增强自身的电子病历档案大数据分析能力，这样才能为整个社会提供更加及时、全面、详细和准确的医疗卫生服务信息。

5.基于区块链技术建立医院电子病历档案共享体系

首先，为了实现对医院电子病历档案的共享，更加全面地发挥病历档案的价值，应当引入区块链技术来建立医院电子病历档案共享体系，因为区块链在数据的共享方面具有非常强的技术优势。所谓的区块链，从技术层面来讲指的是由有序区块链接组成，而形成的一种数据结构，其中每一个区块都包括了两个组成部分，第一部分为区块头，其作用是用于和前一区块形成链接，从而确保整个区块链的完整性，避免其发生“断裂”;第二部分为区块主体，这部分的作用便是记录数据信息。

其次，每一个区块都附带有时间戳，该时间戳记录的是写入时间，而且每个区块都使用的是哈希函数密码进行标识。任意的一个区块通过引用前一区块的哈希函数密码，最终组成区块链。该技术在电子病历档案共享中的优势是可以实现对病历档案的分布式记录医疗病历档案共享，是在医院及其他医疗卫生服务（科研）单位相互之间的共享。在区块链技术下可以通过分布式记录方式建立起一种信任机制，所有的单位，不论是医院、疾控中心、卫生服务中心，只要具备权限就可以共同记录区块信息，然后再通过对这些记录的维护，就能够全方位的监督区块链数据。

再次，该技术还可以实现对病历档案的去中心化保存传统的数据存储，具有一个统一的“数据中心”。但是所有的数据都存储在这里，其实既不利于全面共享，也不利于全面监督。而在区块链技术下，病历档案则可以实现去中心化保存，简而言之就是其没有固定的存储点，能够摆脱“孤岛式”的数据信息存储限制，使病历档案的共享更加灵活。再者区块链还能够使病历档案更加合理的“透明化”，这里的“透明化”紧紧局限在共享单位之间，并非面向整个社会、网络。在区块链技术下，病历档案共享的各个节点，即医院、疾控中心、卫生服务中心等能够更加高效率地进行信息交换，减少医疗病历档案共享中的沟通成本、信任成本。同时，医疗病历档案共享又只是针对各个节点，所以它的安全性不会因此受到威胁。

最后，区块链技术还具有非常强的信息安全性，传统的数据信息存储、共享方式遭到非法、恶意篡改的风险较大。不论是本机操作，还是远程访问，一旦获得了权限就可以篡改数据信息。而在区块链技术下，则可以为医疗病历档案提供更加强有力的保护。因为区块链当中各个区块的相互连接是单向的，而且不可逆，如果要恶意的篡改其中的数据，就需要同时替换区块链当中一半以上的节点，然而这种可能性从技术上来讲，基本上可以确定是不可能的。

6.医院电子病历档案共享溯源追踪

与传统的纸质档案相比较，电子病历档案虽然在传输、复制和共享方面具有优势，十分便捷高效，不过其同时也会带来更多的信息安全问题，这是病历档案共享中不得不考虑的一个重要问题。因此，辨别病历档案资源真伪、区分原件和复制件、确定公布权属、追踪病历档案流向就显得相当重要。基于区块链技术构建起来的医院电子病历档案共享体系虽然从在形式上具有高度的开放性，但实际上其能够更加准确地追溯档案来源、流向，更加有力地防范医疗病历档案的非法使用与传播。如在整个区块链医疗病历档案共享体系中应当执行严格的验证制度，在更新了患者的医疗病历档案主体信息之后，进一步写入相关的申明信息，如病历档案信息的更新责任单位、档案利用情况、流向情况等，然后将这些信息向所有的区块链节点，即医疗卫生服务（科研）单位进行广播，从而防止病历档案信息被篡改和侵权。

7.医院电子病历档案共享智能权限控制

在全面的、大范围地推行电子病历档案共享之后，对于共享权限的分配和控制问题必须要引起重视，如果共享权限不明确、随意性较大，依然可能会引起各种信息安全问题，造成病历档案信息错乱，甚至是遭到恶意篡改，这可能会给患者的看病就医埋下安全隐患。基于区块链技术的医院电子病历档案共享体系可以通过其技术优势实现智能权限控制，解决电子病历档案共享中的权限分配和控制难题。区块链运行时，可以得到智能合约的保护，这种所谓的智能合约其实是一种计算机代码，其可以利用共识算法、数据加密等技术方式，对各个医疗卫生服务（科研）单位节点进行关联对比，按照达成共识并得到系统确认的合约智能匹配最优利用方案并执行，从而使医院病历档案在共享过程中的协议建立与执行成本得到控制。这就要求区块链上的所有医疗卫生服务（科研）单位节点都达成共识，自觉遵守各自权限，并对其他节点进行监督，任何的一个单一的节点都不能打破这种智能权限控制，公正而可靠，显然这对于医院电子病历档案的共享来说是极其有益的。

三、结语

当前，全球社会都已经步入了信息化时代，深受信息化技术所带来的变革影响。在医院病历档案管理领域当中，通过对信息化技术的应用推行电子病历档案管理，能够对传统的病历档案管理工作起到极大改进和完善作用，如减轻工作人员的工作量、降低工作压力、提高病历档案管理的效率与规范性，同时促进病历档案的共享，使病历档案能够发挥出更大价值。本文针对电子病历档案的管理和共享，提出了一系列的探讨性策略建议，希望能够在相关工作的实践中，起到一定的参考和指导作用。

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（作者单位：菏泽市定陶区人民医院）