海战伤救治中的疼痛管理

陈前波，魏凯，缪雪蓉

疼痛被称为“第五大生命体征”，是战伤最常见和最主要的并发症。现代战争特别是海洋战争武器杀伤力强、杀伤精度高、杀伤面积大，致使战争伤情更加复杂。多发伤伤员恢复时间长，剧烈的疼痛往往伴随治疗康复的全程，因而需要更积极的疼痛管理策略。若镇痛不足将长期影响伤员的身心健康和生活质量。因此，疼痛管理不仅是伤员最期待的医疗服务之一，也是现代战伤救治中重要的组成部分。

美军公开资料显示，有51 000多名士兵在阿富汗和伊拉克战争中受伤，这些伤员大多伴发严重的急性疼痛［1］。一项对参加阿富汗和伊拉克战争的士兵调查表明，约44%的士兵报告患有3个月以上的慢性疼痛。在1 130名患有慢性疼痛的士兵中，55.6%的士兵几乎每天或持续遭受疼痛的折磨［2］。约有71%退伍军人诉有疼痛症状，其中85%的人报告慢性疼痛已持续多年［3］。同时，退伍军人与慢性疼痛相关的特定疾病（如创伤性脑损伤和创伤后应激障碍）的患病率远高于普通民众［4-5］。这些资料提示，战伤后急性疼痛和慢性疼痛发生率高，对伤员的身心影响巨大，疼痛管理需要覆盖战伤救治的各个环节。

疼痛所致的负面影响主要有：（1）疼痛性失能显著削弱部队战斗力。无论是平时的训练伤还是战时的战创伤，损伤几乎都伴发有疼痛。疼痛使伤员产生恐惧或躁动，严重的还可诱发休克。对于不影响生命安全的轻中度伤情而言，疼痛性失能致使伤病员无法及时返回战位，不利于部队战斗力的维持。（2）慢性疼痛影响官兵身心健康。慢性疼痛是伤病员中短期和长期致残的主要原因之一，常伴有抑郁等精神问题，导致机体功能失调甚至丧失工作能力，严重影响伤病员的生活质量。（3）慢性疼痛及疼痛相关性疾病的治疗产生巨大的经济负担。慢性疼痛需要长期治疗，费用不菲；疼痛相关性疾病更是临床医疗中的难题，给伤病员的家庭和部队医疗带来沉重的经济负担。（4）长期使用阿片类药物导致潜在的社会隐患。美国退伍军人阿片类药物滥用已成为严重的社会问题，这也为我军敲响了警钟。

研究已证实，创伤后的急性疼痛如若得不到有效控制，外周感觉神经元的持续刺激就可导致中枢伤害性感受通路的兴奋性增加和相关脑区的结构改变，产生中枢痛觉过敏，表现为疼痛区域、强度和时程增加，进而发展为慢性疼痛［5］。而慢性疼痛是创伤性脑损伤和创伤后应激障碍等疾病的高危因素，严重影响伤病员的身心健康。因此，疼痛管理需要覆盖从一线救治到后方医疗的各个环节，构建贯穿伤员分级救治各个阶梯的疼痛管理技术体系至关重要、势在必行。

1 外军疼痛管理的现状和特点

美军对疼痛管理非常重视，疼痛管理体系覆盖平战时，覆盖全生命周期，是伤病救治的重要组成部分。随着对疼痛机制的深入研究和疼痛理念的认识改变，美军将疼痛，特别是慢性疼痛，作为一种疾病而不是一种症状来对待。美军的疼痛管理理念为：积极控制疼痛，促进功能恢复，预防疼痛生理和心理并发症［6］。

美军救治各级疼痛管理范围和措施如下所述。在第1、2级救治阶梯中，生命支持和复苏固定等优先于疼痛治疗。因此，现场急救及后送中的疼痛治疗，要求装备易携、给药便捷、对认知和运动功能影响最小。最新的战术战伤救治指南推荐通过以下3种方式进行战场镇痛：（1）轻度疼痛使用美洛昔康和对乙酰氨基酚；（2）无失血性休克或呼吸窘迫的中重度疼痛使用芬太尼透黏膜口含剂（“芬太尼棒棒糖”）；（3）存在失血性休克或呼吸窘迫的中重度疼痛时使用氯胺酮［7］。值得注意的是，简单的神经阻滞如局部伤口浸润或髂筋膜、肋间或肩胛上神经阻滞也被用于伤员后送前的镇痛［8-9］。在第3级救治阶梯中的疼痛管理，包括急性创伤后疼痛和手术后疼痛。由于三级医疗机构药品及设备供应齐全，镇痛方法选择不再受限，可实施包括病人自控镇痛及神经区域阻滞镇痛在内的多模式镇痛。第4级救治阶梯的疼痛管理主要面对的是康复治疗中伴有长期重度疼痛的多发伤伤员，这是疼痛管理的难点所在。美军采用多模式镇痛，综合运用阿片类药、抗炎药、抗抑郁药等镇痛药物，以及神经介入手术、持续区域神经阻滞、针灸等镇痛技术，减少慢性疼痛引发的阿片类药物依赖和滥用，以及创伤后应激障碍的发生。综合性疼痛干预门诊已经成为美军医疗救治系统的重要组成部分［10］。

目前美军的疼痛管理进展主要体现在3个方面：第一是区域神经阻滞的广泛应用；第二是多模式镇痛理念的实践与推广；第三是对慢性疼痛导致的阿片类药物滥用的管理以及慢性疼痛相关的生理心理疾病的早期干预。

2 我军疼痛管理的现状和需求

与外军相比，我军在战伤疼痛管理方面的技术体系还不够健全，在战伤救治体系中对镇痛仅提出了零散化的技术要求，缺乏总体和分级层面的具体明确。

2.1 我军疼痛管理的要求 我军在战伤镇痛方面起步较晚，相对于止血、包扎、固定、搬运和基础生命支持这战救五大技术而言，战场疼痛管理一直没有得到足够的重视，无论是镇痛技术还是管理体系都需要进一步的发展和健全。而海战伤的救治由于空间分布、后送体系的制约，其各职级的镇痛处置更需要进一步加以明确，以免错失疼痛的最佳治疗时机和最优全程管理，从而延误伤员的康复。

我军目前战伤救治技术体系中与镇痛相关的具体要求如下：（1）在现场急救阶段（对应于美军第1、2级），要求给予镇痛药物，最佳实施时机为伤后30 min内，归属高级急救职能中的镇痛药物应用。要求作战单兵、卫生战士、卫生兵、战救士官和军医均掌握此技术，然而具体的镇痛药物应用种类、剂量、适应证及并发症处理还有待进一步细化明确［11-12］。（2）在早期救治阶段（对应于美军第3级），紧急救治技术范围中要求的镇痛相关技术为肋骨骨折麻醉镇痛，局部麻醉，以及镇痛药物应用。外科复苏技术范围中未直接要求镇痛技术，但局部麻醉、椎管内麻醉、麻醉及麻醉辅助药物应用虽归属麻醉技术，但也可用作镇痛技术。这一级的镇痛相关技术要求已能够满足多模式镇痛的需求，仅缺乏概念上的明确和具体实施要求的细化［13］。（3）在专科治疗和康复治疗阶段（对应于美军第4级），伤员已后送至战役战略后方医院，具备完善的医疗条件，治疗理念先进，可通过疼痛专科治疗、多学科联合治疗对疼痛疾病进行科学管理。然而，目前的专科治疗和康复治疗技术范围对于慢性疼痛的治疗管理尚未直接明确。对于慢性疼痛治疗带来的阿片类药物依赖滥用等社会问题、慢性疼痛引发的创伤后应激障碍等生理心理疾病的重视程度还有待于进一步加强。

事实上，在前期基层调研中笔者发现，舰艇部队平时由于训练伤、摔伤等相对多发，基层对于急慢性疼痛疾病的治疗有迫切的现实需求。基层镇痛大多采用理疗仪进行理疗，镇痛药物特别是阿片类药物使用较少，而专业的神经阻滞镇痛等更是仅仅停留在书本上的概念。总体来说，尽管存在明确的现实需求，但目前基层伤病救治中的疼痛管理还处在比较初级的水平。

2.2 海战伤救治中疼痛管理的需求和发展趋势 对比国内外研究现状不难看出，目前我军在战伤救治的疼痛管理上大有可为：（1）深化疼痛管理理念，积极救治战伤疼痛。早期有效镇痛可促进伤员功能恢复，预防慢性疼痛，减少疼痛性生理和心理并发症的发生。因此需尽可能及早镇痛，有效镇痛，积极镇痛。（2）明确各级镇痛处置，提高战时可操作性。明确在战伤各级救治中镇痛技术的处置优先顺序、具体实施的适应证及并发症，特别是在现场急救和早期救治中的镇痛技术应用。（3）加强专业人员培训，注重相关人力配置。要从新的战伤救治要求和部队实际需求出发，对作战单兵、卫生战士、卫生兵、战救士官和军医进行分层次、针对性的镇痛技术培训，使相关人员扎实掌握所需的镇痛知识和技能，在实际操作中熟练运用。（4）提高镇痛专业技能，合理拓展应用范围。目前在早期救治职能中仅明确了肋骨骨折麻醉镇痛，其他创伤引发的镇痛需求未明确。随着部队医疗设备配置的升级，使得超声引导下的高级区域神经阻滞镇痛在早期救治中成为可能，对于四肢伤、多发伤的救治意义重大。另外传统医学中针刺镇痛具有独特的优势，需要进一步探索和实践，并早日实际应用提高我军疼痛管理水平。（5）重视疼痛心理干预，缓解心理应激反应。在疼痛管理的同时注重心理干预，改善疼痛带来的焦虑、抑郁等的负面情绪，缓解应激反应。在战伤引起的顽固性慢性疼痛的综合治疗中，发挥心理干预的积极作用，预防疼痛相关心理疾病的发生。

海上作战时，4级以下舰艇救护室实施现场急救职能，3级以上舰艇救护所、救护挺医疗队、卫生运输船医疗队实施紧急救治职能，海上编队救护所实施早期救治（紧急内科和部分外科复苏技术）职能，医院船实施早期救治和部分专科治疗。与陆地战救不同，海战伤救治中疼痛管理有以下特点：（1）镇痛需求大。海战伤以舱室爆炸伤、烧伤、多发伤为主，重伤员多，伴发的疼痛剧烈，疼痛治疗需求大。（2）镇痛要求高。海战的特殊环境致使伤员后送存在较大的不确定性，要求在现场急救和紧急救治中积极有效进行伤员镇痛，为外科复苏和医疗后送创造条件［14-16］。（3）镇痛技术应用可行性强。海战以舰艇为单个作战单元，医疗设备物质相对齐全，现场急救中即可实施简单神经阻滞，在配备有便携超声的舰艇可实施高级神经阻滞，进行安全有效的镇痛。见图1。

图1 海战伤救治全程的疼痛管理模式

3 总结

综上所述，海战伤救治中的疼痛管理必须贯穿整个救治过程。海战伤救治中镇痛需求大、要求高、镇痛技术应用升级存在可行性，因此需要科学评估疼痛、合理筛选镇痛技术、建立覆盖海战伤救治全程并与各级救治机构能力相匹配的镇痛处置技术体系，并切实提高专业人员的镇痛技术水平，从而有效控制疼痛、减少疼痛相关生理心理疾病的发生，达到提高伤病员的健康维护水平、提高海战伤全程救治能力的目标，最终为海战卫勤保障贡献力量。