结核病合并高钙血症1例

曹汴川 肖 科 赵东霞 钟 利 黄永茂 黄富礼

1 病例资料

患者，男性，69岁，因“活动后呼吸困难1年，腹胀6月，头晕干呕1月”于2020年11月1日入住我院。入院后追溯病史，1年前，患者无明显诱因出现活动后呼吸困难，于当地医院诊断为“高血压性心脏病”，未予治疗。6月前，患者出现腹胀，双下肢水肿，于当地医院诊断为“腹水待诊”，予以利尿等对症治疗后，腹胀可缓解，但反复出现。1月前，患者出现头晕干呕，不伴咳嗽、咳痰、发热等症状。患者于当地医院完善胸腹部CT提示血行播散型肺结核和结核性腹膜炎可能，完善痰利福平耐药实时荧光定量核酸检测(GeneXpert MTB/RIF)未见异常，临床诊断为“血行播散型肺结核”“结核性腹膜炎”，患者未予以治疗随即转入我院。患者自患病以来，精神、食欲欠佳，睡眠正常，大便次数少，小便正常，体质量下降约10 kg。入院查体：体温36.5℃，脉搏42次/分，呼吸22次/分，血压150/73 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神清，精神尚可，全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音减低，未闻及干、湿性啰音，心脏、腹部等查体未见异常。患者入院后完善相关辅助检查。外周血白细胞数4.23×109/L、中性粒细胞数3.04 × 109/L，超敏C反应蛋白36.42 mg/L，血沉95 mm/h，降钙素原0.980 ng/mL，肌酐147.9 μmol/L，血清钙3.61 mmol/L，甲状旁腺素2.58 pg/mL，肝功能和凝血检验未见明显异常。完善动态心电图提示：心房颤动，缓慢心室率，频发多源室性早搏(成对)，Ⅱ度房室传导阻滞(部分为高Ⅱ度)，交界性逸搏心律，T波、U波改变。完善正电子发射计算机断层显像(PET-CT)检查提示：双肺弥漫散在粟粒样小结节，糖代谢稍增高，考虑肺结核；腹膜、网膜及系膜弥漫性增厚，糖代谢增高，考虑结核性腹膜炎可能(见图1)。

注：A示双肺弥漫散在粟粒样小结节；B示腹膜、网膜及系膜弥漫性增厚。

结合患者病史及相关辅助检查结果，临床诊断为血行播散型肺结核、结核性腹膜炎。故予以利福喷丁0.45 g，1周2次口服，联合异烟肼0.3 g、乙胺丁醇0.75 g和莫西沙星0.4 g，1天1次口服抗结核治疗。由于患者存在高钙血症，故予以鲑降钙素50 IU，1天1次皮下注射降血钙治疗。患者在治疗过程中，血钙和血肌酐恢复正常。遂停用鲑降钙素，并继续予以抗结核治疗。患者于我科门诊定期随访6月，其血钙和血肌酐仍保持在正常水平。患者血钙和血肌酐变化情况见表1。

表1 血钙和血肌酐变化情况

2 讨论

高钙血症是指血清离子钙浓度的异常升高[1]。高钙血症的临床表现不具有特异性[2-3]，主要表现为恶心、呕吐、食欲下降，也可表现为多尿、多饮等症状。有研究[2, 4]发现，高钙血症的发生主要与恶性肿瘤、原发性甲状旁腺功能亢进、过量钙和/或维生素D摄入、异位产生1,25-二羟维生素D3以及其降解受损有关。而结核病是引起高钙血症的一个较为罕见的病因[5-6]。

目前，关于结核病引起高钙血症的确切机制仍未完全阐明，其可能的机制是25-(OH)D-1α-羟化酶在肺泡巨噬细胞和T淋巴细胞异位表达并形成过量的1,25-二羟维生素D3。另有研究[7]发现，在结核介导的免疫反应中，激活的T淋巴细胞能够分泌γ-干扰素，活化巨噬细胞分泌25-(OH)D-1α-羟化酶，促进骨化二醇转化成骨化三醇，当骨化三醇合成大量增多时，可释放至外周循环，导致消化道对钙的吸收明显增加引起吸收性高钙血症。

结核病合并高钙血症可以通过多种途径引起肾功能损害：①血液中增多的钙离子可引起肾脏血管收缩而降低肾小球滤过率[7]；②血钙增加可引起尿钙排泄增加，长时间高钙血症不能得到有效纠正则容易导致泌尿系统结石引起梗阻；③部分高钙血症患者可出现恶心、呕吐等消化道反应，在没有及时补充液体的情况下容易导致肾脏血流灌注不足进而引起肾功能损害[2]。本例患者在抗结核治疗前存在高钙血症、肾功能损害，在治疗过程中，选用对肾功能影响较小的抗结核药物(如异烟肼、利福喷丁和莫西沙星)以及降血钙治疗后，患者血钙和肾功能恢复正常。在随后的随访中，停用降血钙治疗并继续予以抗结核治疗，患者血钙及肾功能仍保持在正常水平。

综上，结核病合并高钙血症病例在临床上较为罕见，有效的抗结核及降血钙治疗是针对结核病合并高钙血症的主要干预措施。临床须重视，及时发现与治疗。