军事飞行人员膝关节运动损伤医学鉴定操作指南(2022)

全军航空航天医学专业委员会

通信作者：徐先荣，崔丽，王建昌

空军特色医学中心，北京 100142

一、概述

膝关节运动损伤是指运动或军事训练导致的半月板、韧带、骨软骨、滑膜、滑囊等组织损伤，本指南不包括骨折、骨关节炎等伤病。膝关节运动损伤的发病率与职业、运动方式、受伤机制等因素有关，损伤种类包括膝前/后交叉韧带损伤、半月板损伤、内/外侧副韧带损伤、髌骨脱位、骨软骨损伤、创伤性滑膜炎等。其中前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤最常见，美国每年ACL 损伤约12 万例，并且有逐渐上升趋势[1]。普通人群半月板损伤发生率为0.61‰～0.70‰，年轻群体和运动爱好者发生率8.27‰[2]。人群中髌骨脱位的发生率为0.23‰[3]。与国外研究相比，我国仅有运动员群体ACL 损伤统计资料，发生率为0.47%[4]。膝关节运动损伤也是飞行人员骨科最常见的需手术治疗的运动损伤类型，空军特色医学中心2012 年1 月-2018 年12 月的资料显示，飞行人员所有运动损伤手术中，膝关节运动损伤手术占84.4%[5]。

美国空军飞行人员体格检查标准规定，出现下列情况之一飞行不合格：膝关节不稳，经治疗后仍有症状，影响功能；膝关节功能紊乱地面观察时间超过1年，或随访频次超过1 次/年，或经常临时停飞；半月板损伤发生绞锁、残留膝关节韧带损伤不稳、大腿肌肉明显萎缩/无力、活动受限等导致的膝关节无力，影响飞行操作；膝关节伸直不能达到15°、屈曲不能达到90°；影响功能或由手术造成的软骨退变或关节积液且伴有症状；关节内游离体，有明显功能障碍，伴有关节炎，治疗效果欠佳[6]。我军飞行人员体格检查标准规定，膝关节半月板损伤治愈后，经2～ 3 个月的疗养和地面观察，功能基本正常，飞行合格。但未描述具体诊疗方法和不同类别飞行人员治疗后的鉴定原则，同时也未涉及运动所致韧带、骨软骨、滑膜、滑囊损伤的具体诊治方法及鉴定条款，实际应用中有一定主观性，难以保证医学鉴定的精准性、一致性和公正性。空军特色医学中心2013 -2020 年飞行人员膝关节损伤手术治疗共104例，其中飞行员95例，空中战勤人员9 例。前交叉韧带断裂69例，半月板损伤27例，膝关节滑膜炎2例，其他病种6 例。借鉴外军做法结合我军实际进行医学鉴定，飞行合格93例，其中歼击机飞行员29例，直升机飞行员30例，运输(轰炸)机飞行员25例，空中战勤人员9 例。

随着关节镜微创诊治技术的应用、航空医学的进步及空中战勤、技勤人员队伍的扩大，未来涉及飞行人员膝关节运动损伤治疗后医学鉴定可能增加。为此，全军航空航天医学专业委员会根据“十三五”期间空军特色医学中心全军重大课题等研究成果，组织相关专家制定“军事飞行人员膝关节运动损伤医学鉴定操作指南”，旨在为军事飞行人员膝关节运动损伤的医学鉴定提供实际操作规范。

二、诊断

(一)诊断依据

1.病史膝关节运动损伤者多有外伤史，常见症状包括膝关节疼痛、肿胀、打软腿、弹响、肌肉萎缩、活动受限等。临床常用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)对疼痛进行评估，被检者按照0～ 10 分对疼痛程度定级，0 分表示无痛，10 分表示疼痛剧烈，难以忍受。不同损伤患者还可出现运动时膝关节不稳感、绞锁、弹响、活动能力下降等，休息后可缓解。应注意询问运动习惯、膝关节外伤史、受伤动作、疼痛部位等具有重要诊断意义的病史，ACL 损伤常有明确的膝关节外翻内旋损伤史，伤后膝关节迅速肿胀；半月板损伤常表现为关节间隙疼痛，可伴有打软腿、绞锁等症状。

2.体格检查观察步态包括臀大肌步态、臀中肌步态、股四头肌步态、关节强直步态、疼痛步态等，通过步态的改变进行鉴别诊断。观察股四头肌有无萎缩、大腿周径是否对称、膝关节有无肿胀等。主动/被动活动受限是膝关节运动损伤的常见体征。髌骨研磨试验阳性常提示髌股关节软骨损伤，髌骨脱位恐惧试验阳性常与髌骨复发性/习惯性脱位有关。浮髌试验用于检查膝关节积液情况。麦氏征阳性、过伸过屈试验阳性是半月板损伤的常见体征，膝关节间隙压痛阳性的部位有助于判断半月板损伤的位置和损伤类型。Lachman试验、前抽屉试验、轴移试验阳性是前交叉韧带损伤膝关节前向不稳的表现。后抽屉试验、反Lachman 试验、胫骨后坠试验阳性是后交叉韧带损伤膝关节后向不稳的表现。侧方应力试验阳性是侧副韧带损伤矢状位不稳的表现[7]。

3.实验室检查血尿酸、类风湿因子、C 反应蛋白等指标有助于与痛风、类风湿关节炎、感染性疾病等鉴别。

4.影像学检查伤后首选X 线检查鉴别有无骨折、脱位等损伤，MRI 是膝关节运动损伤最有意义的影像学检查，可明确显示韧带、半月板、滑膜、滑囊等软组织损伤，有助于与其他伤病进行鉴别。CT 非必需检查项目，仅在需明确骨质情况时应用。

5.航空医学相关检查治疗结束后，飞行人员还需完成肢体对称性指数(limb symmetry index，LSI)测试，包括单足单跳测试、单足三级跳测试、单足交叉跳测试、6 米定时单足跳测试[8-9]。歼击机飞行员必要时进行下肢蹬力检查。

(二)诊断标准

1.分类诊断依据损伤部位不同分为滑膜/滑囊炎、髌股关节软骨损伤、髌骨复发性/习惯性脱位、半月板损伤、前后交叉韧带损伤、内外侧副韧带损伤等。

2.分级诊断韧带损伤Schenck 分度：Ⅰ度为单个韧带损伤(前交叉韧带或后交叉韧带)；Ⅱ度为前后交叉韧带均有损伤；Ⅲ度为前后交叉韧带均有损伤，同时合并外侧副韧带或内侧副韧带损伤；Ⅳ度为前后交叉韧带和内外侧副韧带均有损伤；Ⅴ度为多韧带损伤合并关节周围骨折[10]。半月板损伤MRI 分度：Ⅰ度为半月板内有点状异常信号；Ⅱ度为半月板内有线状或片状异常信号，但未达关节面；Ⅲ度为半月板内有线状或片状高信号，到达关节面[11]。软骨损伤分度：0 度为软骨表面光滑无损伤；Ⅰ度为表面轻度的隆起(软化和肿胀)；Ⅱ度为直径＜1 cm 的毛糙和浅表溃疡、纤维化；Ⅲ度为损伤直径＞1 cm 的深溃疡，无软骨下骨暴露；Ⅳ度为全厚撕裂合并软骨下骨暴露[12]。

三、治疗

(一)保守治疗

生活和运动方式的干预包括休息，避免剧烈体育活动，调整以往运动习惯；药物治疗包括口服或外用药缓解疼痛，减轻局部炎症反应；康复理疗包括物理治疗减轻症状，运动康复调整肌肉力量和平衡，改善症状防止复发；封闭治疗直接缓解局部炎症反应；其他治疗包括中医疗法等[13-14]。

(二)手术治疗

保守治疗无效者需手术治疗。交叉韧带断裂，应进行交叉韧带重建手术；侧副韧带损伤，应进行修复或重建手术；半月板撕裂疼痛或绞锁，应进行关节镜下半月板切除或缝合手术；复发性髌骨脱位，应进行关节镜下内侧髌骨支持带紧缩或重建手术[7]。

(三)航空医学治疗要点

鉴于飞行人员对膝关节运动能力要求高，应积极早期治疗，ACL 断裂多不考虑保守治疗[15]；半月板撕裂出现关节绞锁或反复发作，以及髌骨脱位超过两次应行手术治疗。应选择技术成熟、效果确切、创伤小、恢复快的手术方式，其中ACL 损伤推荐重建手术，半月板损伤应根据撕裂情况选择缝合术、清理或部分切除术。

(四)疗效评估

临床治疗结束后，基于航空医学鉴定需求将飞行人员膝关节功能评估结果分为正常、轻度受限、重度受限。见表1。

表1 膝关节功能评估分度

四、航空医学关注点

(一)疾病和治疗措施对飞行的影响

膝关节运动损伤引起的肿胀、活动受限和关节绞锁，直接影响空中操作和跳伞逃生，疼痛影响飞行人员注意力，肌肉力量减弱或肌肉萎缩影响歼击机飞行员空中抗荷动作，导致加速度耐力下降。疼痛、肿胀、活动受限、打软腿、不稳等症状，也影响飞行人员地面训练，降低出勤率。膝关节运动损伤使膝关节磨损退变加速，增加骨关节炎发生风险，影响飞行寿命。

(二)航空环境对疾病的影响

歼击机座舱空间狭小，膝关节长时间保持屈曲状态，以及加速度引起的血液向腹部和双下肢转移，可能加重膝关节运动损伤的疼痛、肿胀等症状，影响康复。

以上疾病及治疗措施对飞行的影响、航空环境对疾病的影响在医学鉴定及制定随访方案时均应给予关注。

五、医学鉴定的具体要求

(一) 患膝关节运动损伤的飞行人员经系统规范治疗，达到如下基本条件，并对航空医学关注点进行充分评估后，可启动医学鉴定程序。

(二)基本条件

1.膝关节功能正常；

2.膝关节功能轻度受限，但不影响日常生活和地面工作；

3.进行下肢蹬力检查的歼击机飞行员，双下肢蹬力＞120 kg，维持30 s 以上；

4.歼击机飞行员、武装直升机飞行员及其他飞行人员满足相应飞行人员体格标准的其他条款要求[16-17]；

5.地面观察时间，非手术治疗不短于1 个月，非韧带重建术后不短于3 个月，韧带重建术后不短于6 个月。

(三)首次鉴定结论

1.满足除上述基本条件2 外其他基本条件，各类飞行人员，飞行合格；手术治疗的武装直升机和歼击机飞行员飞行合格(限双座)。

2.满足除上述基本条件1 外其他基本条件，武装直升机和歼击机飞行员，飞行合格(限双座)；其他各类飞行人员，飞行合格。

(四) 膝关节运动损伤首次医学鉴定由体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)组织实施，经飞行人员医学鉴定委员会对满足以上基本条件者进行讨论，形成飞行合格或暂时飞行不合格结论。

(五) 暂时飞行不合格结论者，应明确地面观察时间及观察内容，或后送上级医疗单位。

(六) 飞行不合格结论由具有资质的医疗单位组织评定。

六、飞行合格后的随访原则

初期随访：医学鉴定结论为飞行合格后，部分膝关节功能轻度受限的歼击机和武装直升机飞行员需限制飞行观察，其他飞行人员需一定时间的动态随访，以判定膝关节功能的稳定性、飞行耐力的恢复情况、飞行对膝关节治疗后的影响；中期随访：即完成初期随访达到飞行合格要求后，部分歼击机和武装直升机飞行员需进行取消限制后的飞行观察，其他飞行人员仍需一定时间的动态随访，以判定正常负荷下不同机种飞行人员的岗位胜任能力，为回归常态飞行提供依据；后期随访：即完成中期随访达到飞行合格要求后，在常态飞行下，按飞行体检、小体检和大体检进行随访。

(一) 空中技勤、战勤人员，运输(轰炸) 机、运输(搜救)直升机飞行员

1.初期随访：首次鉴定结论后，6 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，进入中期随访。

2.中期随访：12 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访：常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

(二)武装直升机、歼击机飞行员

1.初期随访：首次鉴定结论后，限双座者，每3 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，共2次，满足飞行要求者，进入中期随访；不限双座者，6 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，满足飞行要求者，进入中期随访。

2.中期随访：12 个月返体系医院或空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)复查，飞行合格者，回归常态飞行。

3.后期随访：常态飞行按飞行体检、小体检、大体检要求进行常规随访。

七、三级航卫保障的随访要点

(一)空军特色医学中心(或相应资质医疗单位)

综合治疗后根据不同机种、不同人员的随访要求进行随访，仔细询问病史和进行体格检查的同时，全面评估膝关节功能、运动能力、飞行适应性等，做出精准医学鉴定，为修订军事飞行人员体格检查标准中膝关节运动损伤相关条款和医学鉴定指南提供依据。

(二)航医室和场站医院(卫生队)

1.部队航医室：航医对膝关节运动损伤飞行人员治疗期间、康复期及恢复飞行过程中各阶段进行观察，按照出院医嘱做好日常和飞行前后的观察和记录，包括膝关节运动损伤的相关症状及并发症情况，指导飞行人员康复锻炼，按随访时间要求安排复查，发现异常情况及时转诊。

2.场站医院(卫生队)：小体检时注意关注膝关节运动损伤的病史、相关症状与体征，按要求进行小体检，必要时安排膝关节影像学检查，发现异常情况及时转诊。

(三)疗养机构及体系医院

体系医院参照空军特色医学中心随访要点进行随访，回归常态飞行后，各医疗和疗养单位年度大体检时，关注各类飞行人员膝关节运动损伤相关症状，仔细询问病史，进行体格检查，必要时行影像学检查，若诊治或医学鉴定有困难时及时转诊。

执笔作者：薛静，杜俊杰

参与讨论专家(按姓氏拼音顺序)：陈宏(联勤保障部队第九〇〇医院)、陈晓旭(解放军95935 部队航医室)、傅卫红(空军第九八六医院)、崔丽(空军特色医学中心)、杜俊杰(空军特色医学中心)、付兆君(空军特色医学中心)、何琳(空军杭州特勤疗养中心)、黄炜(空军杭州特勤疗养中心)、贾宏博(空军特色医学中心)、鞠金涛(海军特色医学中心)、李春宝(解放军总医院第一医学中心)、李玲(联勤保障部队第九二五医院)、李远军(中部战区空军医院)、廉武星(联勤保障部队九八八医院)、刘玉杰(解放军总医院第一医学中心)、孟永霞(联勤保障部队第九八三医院)、施斌斌(东部战区空军医院)、孙晶晶(解放军95437 部队场站医院)、田建全(海军特色医学中心)、王建昌(空军特色医学中心)、王军(空军特色医学中心)、王开辉(联勤保障部队大连康复疗养中心)、王万师(联勤保障部队第九二五医院)、王小成(陆军特色医学中心)、王秀明(北部战区空军医院)、吴卓娟(海军青岛特勤疗养中心)、薛静(空军特色医学中心)、徐先荣(空军特色医学中心)、于东睿(空军特色医学中心)、曾葭(海军特色医学中心)、张丹(南部战区空军医院)、张俊琦(西部战区空军医院)、张青(空军第九八六医院)、张向阳(空军特色医学中心)、张远晨露(解放军93427 部队航医室)、郑建勇(空军军医大学附属西京医院)、郑军(空军特色医学中心)、周新红(新疆军区总医院)、邹志康(空军军医大学科研学术处)