三维能量多普勒超声评估宫腔粘连患者子宫内膜容受性的价值

徐思远

子宫内膜容受性是指子宫内膜接受胚胎的功能,它关系到受精卵的顺利着床,进而影响胎儿和胎盘的生长成熟［1］。正常子宫内膜容受是成功怀孕的原因之一。宫腔粘连是各种病因导致的子宫内膜损伤,导致一些子宫内膜损伤,最后纤维化,导致子宫内膜粘连。宫腔粘连主要见于有宫内手术史的妇女。最常见的临床症状是月经连续减少,甚至闭经,严重者可导致不孕。现阶段人工流产率一直在上升,宫腔粘连的发病率也逐渐增加。宫腔粘连的治疗主要包括宫腔镜手术、激素治疗和中医药治疗［2］。宫腔镜检查是治疗中等和严重宫腔粘连的首选方法。宫腔镜检查也是黄金标准,但它也将导致新子宫粘连,因此对于子宫内膜粘附的患者,为了减少甚至避免宫腔镜检查,找到一种安全、有效、无侵入子宫内膜的评估方法非常重要。此次试验采用经阴道三维能量多普勒超声检查,测量子宫内膜容受性。现将详细结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月～2020年6月沈阳市妇婴医院确诊的40例宫腔粘连患者,根据宫腔镜检查结果分为轻度粘连组(24例)及重度粘连组(16例)。轻度粘连组年龄20～37 岁,平均年龄(32.2±4.4)岁。重度粘连组年龄21～40 岁,平均年龄(34.5±4.5)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 根据2017年全国妇科协会提出的关于宫腔粘连分类标准,对所有患者进行分类［3］。

1.3 纳入标准 ①满足以上诊断标准；②年龄＞18 岁；③患者均了解研究项目,并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①患有严重肝肾功能不全；②患有严重妇科疾病；③患有心脑血管疾病；④患有妇科良恶性肿瘤。

1.5 方法 所有患者都安排在排卵日当天进行三维能量多普勒超声检测。通过GE Voluson E8 彩色多普勒仪进行操作,腔内体积探头的频率为5～9 MHz。在检测之前,要求患者清空膀胱。测量子宫的最大纵向表面的内膜厚度(endometrial thickness,ED),完全包裹子宫,采样箱比子宫大,然后开启三维功能键,启动VACOL配套软件分析数据,包括子宫内膜体积(endometrial volume,EV)、子宫内膜区血管指数(endometrial vascular index,VI)、血流指数(endometrial flow index,FI)及血管化血流指数(endometriale vascular flow index,VFI)。在仪器最敏感状态下,观察子宫内膜血流分型。当血管通过子宫内膜外侧的低回声带,但未到达子宫内膜高回声外边缘时,为Ⅰ型；当血管通过子宫内膜高回声外边缘,但未进入子宫内膜低回声区时,为Ⅱ型；当血管已经进入子宫内膜低回声区时,为Ⅲ型。

1.6 观察指标 比较两组三维超生参数(ED、EV、VI、FI、VFI)及子宫内膜血流分型。

1.7 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组三维超声参数比较 轻度粘连组ED 小于重度粘连组,EV、VI、VFI 高于重度粘连组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组FI 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组三维超声参数比较 ()

表1 两组三维超声参数比较 ()

注：与重度粘连组比较,aP＜0.05

2.2 两组子宫内膜血流分型比较 轻度粘连组子宫内膜血流分型优于重度粘连组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组子宫内膜血流分型比较［n(%)］

3 讨论

宫腔粘连,又称为Asherman 综合征,是由于子宫内膜损伤,导致局部伤口形成,子宫内膜纤维化导致粘连,进而引起月经过少、闭经、不孕或反复流产［4］。有过宫内手术的妇女容易发生宫腔粘连。临床表现是月经紊乱、继发性闭经、周期性腹痛、不孕症等,这可能导致胎儿生长限制、胎盘粘附或植入等产科并发症,干扰适龄妇女的身心健康和生育能力［5］。宫腔粘连可在许多方面导致子宫内膜容受性下降。因此,如何提高宫腔粘连患者的子宫内膜容受性已成为迫切解决的关键问题。宫腔粘连的确切发病机制仍然不清楚或有争议。许多研究人员考虑,宫腔粘连的发病机制是成纤维细胞的活性增殖［6］。有试验证实,转化生长因子-β1、金属基质蛋白酶9、组织型纤溶酶原激活物及纤溶酶原激活物抑制物-1、胰岛素生长因子-1及其受体、结缔组织生长因子、血小板源性生长因子、宫腔等会诱发子宫粘连［7］。通过子宫内膜组织检查可以获得子宫内膜状态,并且吞噬作用被认为是评估子宫内膜耐受性的金标准,但是会对患者内膜产生损伤,所以限制了其使用范围［8］。现阶段,子宫内膜的蛋白质与基因测序研究虽然已经取得了可观的结果,但是还要经过很长的时间才可以被临床接受。超声已被用于评估子宫内膜容受性,主要是因为其安全、无侵入性、非辐射和对胎儿没有不利影响［9］。过去子宫内膜带宽主要集中在ED、分型、阻力指数、子宫动脉髓系指数,EV 能更准确地反映子宫内部大小。子宫内膜血流灌注对妊娠是一个真正有价值的预测指标,现在对子宫动脉的研究主要集中在彩色多普勒超声对子宫动脉阻力指数和搏动的研究上,而对子宫内膜血流的试验很少。许多医师发现［10,11］,宫腔粘连的临床表现多为月经少,甚至闭经。此次试验中的40例患者都有月经量少的症状。安排在排卵时期,对所有患者进行经阴道三维能量多普勒超声检查,发现轻度粘连组ED 小于重度粘连组,EV、VI、VFI 高于重度粘连组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组FI 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。经阴道超声是大多数生殖医学部门中最用的方法之一,以评估子宫内膜容受性。子宫内膜的变异可以反映子宫内膜的功能状态,一些研究人员发现ED 是预测胚胎存活率的主要指标,使用人绒毛膜促性腺激素治疗子宫壁＜7 mm 的患者,胚胎存活率和成功率极低［12］。有试验证实,EV＜2 ml 对胚胎移植患者的评价更为准确。此次试验也证实了对宫腔粘连患者的子宫内膜容受性进行评估,判断患者能否进行妊娠,使用EV 比ED 更合适。子宫内膜的血供反映了子宫内膜的功能状态,三维能量多普勒超声对宫腔粘连患者的子宫内膜血流定量有一定价值,但不同程度粘连患者之间的血供差异有待进一步研究。首先,宫腔粘连的EV 相对较小,需要一种更灵敏的方法来检测子宫内膜区域的血流。与传统超声相比,三维能量多普勒超声取得了突破。经阴道三维能量多普勒超声灵敏度高、无角度依赖性,能检测子宫内膜低速、精细的血流信号,显示胎床微血流灌注,近年来,通过经阴道三维能量多普勒超声监测子宫内膜血流参数,评价其在宫腔粘连中的作用,预测妊娠结局,但是结果仍有缺陷。

综上所述,通过经阴道三维能量多普勒超声能得到子宫内膜的情况及血流参数,对宫腔粘连患者的内膜容受性进行评价,为临床提供了一种可靠、无侵入性的新方法,EV 对子宫内膜容受性具有良好的评估意义。