慢性病患者及其配偶的二元应对纵向研究进展*

李 婷 张鑫月 梅永霞 张振香

根 据 世 界 卫 生 组 织（World Health Organization, WHO）最新统计，全球每年有4 100 万人死于慢性病，约占所有死亡人数的74%[1]。在我国，随着居民生活方式的变化，人口老龄化的发展，慢性病患病率逐年上升，尤其是高血压、糖尿病、脑血管病、心脏病等常见慢性病上升幅度较大[2]，已经成为我国政府重点关注的公共卫生问题。慢性病难以治愈，患者长期带病生存承受着沉重的身心负担。伴侣通常为患者的主要照顾者和情感支持的来源[3-4]，在患者的日常生活及疾病康复过程中肩负着主要照顾责任。研究证明慢性病患者与其配偶相依相存、相互影响，其中一方的负性情绪会影响另一方，增加其出现心理问题的风险[5]，所以慢性病被视为夫妻的共同压力。近年来，对慢性病人群的研究逐渐转向患者-配偶二元视角[6]，其中二元应对是研究的热点。积极的二元应对对压力具有缓冲作用，可促进慢性病患者及其配偶的身心健康、降低家庭照顾负担、提升亲密关系等[7-9]。目前，国内关于二元应对的实证研究多是横断面研究，本文通过对国内外慢性病患者及其配偶二元应对的纵向研究现状进行综述，以期为我国开展相关研究提供参考。

1 二元应对纵向研究的基本内容

1.1 二元应对的概念

应对压力一直被视为一种个人现象，20 世纪90 年代，一些学者开始质疑这种以个人为导向的对压力和应对的理解，认为在亲密关系中，压力会影响到相互依存的双方，面对压力，双方都采用策略，不仅旨在帮助有压力的一方，而且旨在保持他们关系的平衡[10]。之后学者们提出了多种二元应对的理论模型，如一致性模型、关系聚焦模型、系统交互模型、发展情景应对模型等[11]。其中Bodenmann[12]提出的系统交互模型应用最广泛，认为二元应对是伴侣双方面对二元压力事件时的共同反应与策略，压力沟通、支持应对、代办应对和共同应对是积极二元应对，而控制、过度保护、保护缓冲、不参与等为消极二元应对。慢性病患者及其配偶是二元应对研究的一个主要目标人群，特别是伴有残疾的慢性病或癌症人群[8,13]。

1.2 二元应对的评估方法及工具

在二元应对的相关研究中，使用最广泛的是二元应对量表（dyadic coping inventory, DCI）。该量表最初是由Bodenmann 等[14]基于系统交互模型研制的，包括55 个条目，随着研究的发展，调整为37 个条目，包括压力沟通、支持应对、代办应对、共同应对、消极应对和应对质量评价6个维度，其中压力沟通、支持应对、代办应对、消极应对维度涵盖个体感知的自我二元应对和个体感知的配偶二元应对[15]。采用5 级评分，消极应对为反向计分，分数越高，二元应对水平越高。2016 年Xu 等[16]对其进行跨文化调适并在474 对中国夫妻中进行验证，Cronbach's α 系数为0.51～0.80。基于该量表的结构特性，在一些研究中，研究者选择使用量表中的某些维度进行调查以探究其感兴趣的二元应对方式。

有些研究者会综合使用几个简洁的量表测量夫妻不同的应对方式。如Varner 等[17]使用感知支持量表和非支持行为量表评估前列腺癌夫妻对各自的支持和非支持应对行为；Manne 等[18]使用改编的自我表露和感知伴侣表露量表、分享程度量表、相互回避量表、需要-回避沟通量表、配偶不支持行为量表探究肺癌、头颈部癌症患者与其配偶的应对策略和心理痛苦之间的关系。此外，还有观察性研究法，如Dagan 等[19]通过对结直肠癌患者与其配偶讨论癌症相关问题进行录像，然后根据配偶的反应将其编码为理解、肯定和关怀，以探究配偶的实际反应行为在缓解患者抑郁症状中的作用。

1.3 二元应对纵向研究的意义

在个人应对中，Folkman 等[20]就认为，尽管压力对每个人的生理影响不同，但“应对”是随着时间发生变化的动态过程。在慢性病的背景下，Berg 等[21]提出了二元应对的发展-情景应对模型，认为夫妻对慢性病的评估和应对是一个随时间推移而发生双向影响的过程，夫妻应对方式因生命周期及疾病阶段的不同而有差异。在夫妻二元应对的纵向研究中可以观察到三种类型的关联，即相互关联（多个变量间的关联，如二元应对与关系质量）、时间关联（多次收集的数据之间的关联）和人际关联（如夫妻之间的关联）[22]。因此，对慢性病患者及其配偶进行纵向调查，不仅可以观察夫妻二元应对的变化趋势，以发现干预的最佳时机，还可以使用纵向数据建立二元应对与结果变量之间的主客体互倚模型[23]，了解在特定疾病背景下患者与配偶的二元应对方式对结果变量的预测作用，明确患者与配偶的主客体效应，为干预研究的侧重点提供参考。

2 慢性病患者及其配偶二元应对纵向研究现状

国外学者开展二元应对纵向研究相对较早，研究对象主要为癌症患者及其配偶，特别是乳腺癌[24-28]，其次还有对冠心病[29]、慢性疼痛[22]、慢性阻塞性肺疾病[30]等人群。有些研究只在基线时测量夫妻的二元应对，探索不同二元应对方式对慢性病夫妻不同时间点生活质量、关系质量及焦虑、抑郁等心理变量的预测作用，有些研究则在各个时间点对其进行追踪，描述了二元应对随时间的变化趋势。

2.1 二元应对的时间变化

Vaske 等[30]对中重度慢性阻塞性肺疾病患者及其配偶在基线及三年后进行调查，结果显示随着时间推移，夫妻共同二元应对和患者提供的代办二元应对减少，考虑可能因为慢性阻塞性肺疾病是一种进行性疾病，随着病情进展，患者为配偶提供支持的能力下降；共同二元应对下降，除了疾病的原因，可能是配偶为保护伴侣而抑制压力情绪的表达。Varner 等[17]在前列腺癌患者诊断时、治疗后1 个月、6 个月和12 个月评估患者及其配偶感知彼此接受到的支持和不支持性行为，发现夫妻的支持性行为比较稳定，而不支持性行为从1 个月到6 个月呈升高趋势。Ernst 等[31]在恶性血液病患者及其配偶中则发现从T1（治疗结束）到T2（T1 后半年），二元应对均没有显著变化，分析可能与追踪的时间较短有关。国内，史根芽[32]在乳腺癌患者入院当天、术后第三天、首次化疗入院当天、第四次化疗结束时4 个时间点进行纵向调查，结果显示乳腺癌患者及其配偶的二元应对随时间推移出现明显的动态变化，总体呈先上升后下降趋势，分析原因可能是患者手术期间配偶全程陪同，给予患者巨大的鼓励、支持，致使二元应对水平得到提升；之后关注重点逐渐从疾病本身转移到日常生活中，夫妻沟通癌症相关信息的频率减少，因而二元应对水平下降。从以上可见，目前对二元应对变化趋势的研究并不多，结果不一致，可能与疾病特点、调查时机及追踪时长的选择不同等有关。

2.2 二元应对的预测作用

慢性病患者及其配偶的二元应对方式对双方的心理健康、关系质量等有预测作用，但在这种预测关系中，可能存在角色、性别、应对方式的差异。在慢性疼痛人群的6 个月随访中发现患者对二元应对的感知能更好地预测患者及其配偶在一段时间内的关系质量和心理结果，与支持性应对方式相比，消极应对方式与患者及配偶的结果变量有更强的相关性[22]。在乳腺癌夫妻中，多项研究指出消极应对行为可以预测更高的心理痛苦和较低关系质量，且对患者的影响比对伴侣的影响更大[26-28]。从以上可知，消极二元应对的预测效应强于积极二元应对，患者较容易受到影响。可能是因为疾病和治疗的身体负担，患者比伴侣更容易受到伤害，但必须指出的是乳腺癌患者都是女性，慢性疼痛人群中，患者也是女性居多，也可能因为女性比男性更在乎互动的情感质量，对负面互动更敏感。在不存在性别倾向的疾病中，痴呆早期患者评估的二元应对及配偶感知自我二元应对都可预测患者的抑郁症状，而患者的二元应对与配偶抑郁之间不存在客体效应[33]。在恶性血液病人群中，只有配偶自己的代办二元应对与其T2 时心理生活质量呈正相关，而基线时患者和配偶的多种二元应对方式都与T2 时患者的心理生活质量呈正相关[31]。这两项研究中，患者的心理结果不仅受到自身二元应对的影响，也受到配偶二元应对的影响，即患者较配偶更易受到双方二元应对行为的影响。在慢性疾病的纵向研究中没有专门探讨性别间的差异，但Bodenmann 等[14]对居民为期2 年的随访中发现，对女性来说，她们自己和伴侣的二元应对方式都是婚姻质量重要的预测因素，而对男性来说，只有他们自己的二元应对方式是预测因素，表明男性的二元应对对女性来说更重要，女性可能更关注伴侣的行为。

值得注意的是，有研究指出较高的积极二元应对并不总是有益的。Rottmann 等[26]指出患者提供的支持越多，伴侣报告的抑郁症状就越多，可能接受患者支持损害了伴侣的自尊或自我效能。Ernst 等[31]对血液病夫妻的研究中发现，基线时患者的共同二元应对水平、配偶的支持和代办二元应对均负向预测半年后配偶的生活质量，可能是夫妻双方共同的应对努力只关注患者的需求而忽视配偶的健康，配偶长期为患者提供支持和帮助导致其身体负担过重，生活质量较低。一项针对孕产夫妻的研究显示，在妊娠中期女性沟通压力越多，产后6 周男性的焦虑、抑郁症状就越高，即女性在怀孕期间经常地表达她们的压力，可能被男性视为负担，从而导致更高水平的心理痛苦[34]。这些研究表明，过多地使用某些应对策略可能产生消极影响，提示干预研究中不应过分注重增加一方对另一方的支持，除了鼓励配偶扮演支持者的角色，还应该鼓励夫妻双方为彼此预留时间，讨论双方关心的问题。对于这种现象，从基于夫妻应对一致性的研究中可能得到部分了解。

一致性模型最初主要关注患者和配偶之间以问题或以情绪为中心的个人应对策略之间的一致性程度[35]，后来一些学者基于一致性理念，探讨了夫妻二元应对一致性或感知差异对结果变量的预测作用。Meier 等[24]在乳腺癌术后2 周、3 个月和1 年进行调查以探究乳腺癌夫妻共同二元应对一致性与三个时间点夫妻心理痛苦的关系，结果显示夫妻共同二元应对一致性与患者的心理痛苦呈显著的曲线关系，尤其是当共同二元应对水平较低时，一致性越高，患者经历的心理痛苦越少。有两项针对孕产夫妻二元应对的研究在该方面进行了探讨，Alves 等[36]研究发现在怀孕期间和产后早期夫妻二元应对的一致性可以预测产后6 个月～9 个月的焦虑抑郁、二元适应等心理指标。另一项研究引入公平理论，探究夫妻一方感知向配偶所提供的支持与从配偶处获得支持之间的一致性，反映了夫妻之间对互惠或公平交换支持的感知，结果显示，与男性相比，女性提供的支持应对更多，接受的支持更少，女性感知二元应对一致性降低与女性及其男性伴侣更多的抑郁症状有关[37]。这意味着，不仅夫妻双方在压力下相互支持的水平，而且感知伴侣双方的努力程度，对他们在压力下的个人适应都很重要。

以上有关二元应对预测作用的研究强调了早期进行二元应对心理社会干预的重要性。在临床中需要对患者和配偶分别进行详细的评估，注意二元应对对患者和配偶的不同影响。在对患者夫妻进行干预的可接受性研究时，注意某些应对策略可能导致负担感和心理压力的增加，干预应侧重提供的支持和有效获得的支持之间的匹配，当支持与伴侣的需求相匹配时，它可能才是最有益的。

3 慢性病患者及其配偶二元应对纵向研究的难点

在二元应对的纵向研究中需要患者和配偶同时参加，而纵向研究需进行数次调查，所以既有样本量和研究人群不易把握的因素，也存在随访期间样本量流失等问题。此外，统计方法的复杂性也是一个重要的难点问题。由于患者和配偶的思想、情感以及行为都会相互影响，使用常规的假定数据独立的分析方法将增加错误的概率。目前，用于分析成对数据的方法主要是主-客体互依模型，该模型不仅能分析预测变量对自身结局变量的主体效应，还能分析两个个体间的客体效应[23]。而当研究问题涉及二元成员之间的纵向研究时又增加了分析方法的难度，在二元应对的纵向研究中使用最广泛的统计方法是可进行数据嵌套的多水平模型[24,27]，还有研究者使用二元增长曲线模型来探究人际和时间关联[22]。

4 结语

二元应对涉及夫妻双方，变量之间存在交互效应。在纵向研究中，各种二元应对方式随着生命周期和病情发展可能发生改变，与相关变量之间呈现不同的预测关系。虽然目前对慢性病人群进行了二元应对的纵向探讨，但研究有限，有必要开展更多的研究，特别是在国内背景下，确定二元应对的真正有益的组成部分。借鉴对居民、孕产夫妻的纵向研究，探讨患者和配偶二元应对的一致性与二元适应的关系，丰富研究内容。此外，量性研究结合定性研究可能更深入地揭示夫妻应对共同压力的体验及二元应对策略，为制定针对性的干预措施提供指导。