营养支持小组在肝硬化病人营养管理中的应用效果分析

肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段，临床上肝硬化病人常因代谢障碍、进食减少、吸收差、营养物质丢失等原因导致营养不良。营养不良与肝硬化严重程度、并发症的发生以及预后均有着密切关系[1-4]，且已证实是肝硬化病人死亡率的独立预测因子[5]。因此，对肝硬化病人进行营养风险筛查，予以合理的营养管理对于改善临床结局意义重大。营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)是基于较强的循证被多个国际营养学会推荐为住院病人营养风险筛查的首选工具，且经多项研究证实该工具适用于我国肝硬化住院病人，不仅能发现已存在的营养不良，还能筛查其他可能导致不利临床结局的营养相关因素[6-7]。目前，营养支持小组(nutrition support team,NST)已成为国外比较成熟的营养管理形式，可以帮助病人获取更加专业化的营养指导[6]。国内相关研究将NST应用于老年肝衰竭病人、胃癌病人及维持性血液透析病人中，结果显示可明显改善病人的营养状态[8-10]。本研究以此为背景，通过营养风险筛查联合NST对肝硬化病人进行营养管理，探讨其应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年4月6日—2020年12月31日我院收治的161例乙型肝炎肝硬化病人为研究对象。纳入标准：①符合中华医学会肝病学分会《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[11]中乙型肝炎肝硬化诊断标准；②住院时间≥14 d；③沟通能力正常；④NRS 2002评分≥3分；⑤病人或亲属知情同意。排除标准：①意识及精神障碍者；②经口进食障碍者；③合并各种可能导致营养代谢障碍的疾病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病、甲状腺功能异常等；④合并肝癌或其他恶性肿瘤病人。本研究经医院伦理委员会审核批准。采用随机数字表法将符合要求的161例病人分为观察组80例和对照组81例。研究过程中15例病例脱落，其中观察组5例(失访3例，营养不耐受退出2例)，对照组10例(失访5例，死亡3例，主动退出2例)。最终完成研究的病人146例，观察组75例，对照组71例。其中观察组男43例，女32例；年龄20～55(47.65±4.51)岁；肝硬化Child-Push分级：A级21例，B级30例，C级24例。对照组男41例，女30例；年龄25～63(48.75±5.35)岁；肝硬化Child-Push分级：A级18例，B级29例，C级24例。两组病人性别、年龄、文化程度及病情等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 营养风险筛查 于入院24 h内完成NRS 2002营养风险评估，病人营养状态从4个方面进行评估。①测量身高、体重，计算体质指数(BMI)。BMI<18.5 kg/m2判定为营养不良，17.0～18.4 kg/m2为轻度营养不良，16.0～16.9 kg/m2为中度营养不良，<16.0 kg/m2为重度营养不良。②评估近期(1～3个月)体重，体重下降>5%是在近期1～3个月内则分别计3分、2分、1分。③评估膳食摄入情况，1周内进食量较从前是否减少，减少量分25%～50%、50%～75%、75%～100%，分别计1分、2分、3分。综合上述3项为营养状况评分，为0～3分4个档次，取最高值1个即可。④按疾病严重程度评分1～3分，慢性疾病、不需要卧床病人计1分；需要卧床，如腹部大手术病人等计2分；机械通气病人计3分；⑤年龄>70岁者加1分，否则不加分。营养风险总分：营养状况评分+疾病严重程度评分+年龄评分，总分为0～7分，总分≥3分表示病人存在营养风险。

1.2.2 对照组 病人采取自主营养摄入，住院期间接受常规营养评估及常规饮食指导。常规营养评估包括体重、年龄、白蛋白、血红蛋白、口腔黏膜、牙齿等内容，常规饮食指导包括饮食原则、食物种类、禁忌等内容。每周进行1次营养风险测评，并定期复查营养学和肝功能指标、血氨、大便常规等。出院后接受常规的门诊营养监测，领取肝硬化病人饮食指导手册。

1.2.3 观察组 在常规的营养评估基础上启动NST进行系统的营养管理，具体方法如下。

1.2.3.1 成立NST NST由1名病区护士长、1名护理责任组长、1名营养师、2名住院部医生、2名门诊医生、1名临床药剂师和若干名专科护士组成，其中前三者为小组核心成员。NST成员定期进行培训及考核，查阅相关指南、文献，进行国内外最新肝硬化营养管理的循证证据总结。成员组建微信群，共同探讨、制订营养管理方案，定期召开周会，及时评价病人营养管理的效果。

1.2.3.2 制订营养管理方案 ①制订量化配制的食谱：临床医生及营养师根据病人营养风险筛查结果，结合营养指标、肝功能情况、肝硬化分期等具体病情，评估各脏器的功能情况，参考个人饮食习惯，确定病人的营养需求量和营养供给的途径，合理安排各种营养元素及热量的摄入比例，制定1份为期1周量化配制的营养食谱。食谱以少量多餐为原则，在一日三餐的基础上，适量安排上午、下午或睡前加餐。②发放食谱，监督饮食：责任护士发放食谱，并制作饮食计划表格，指导病人或家属做好每餐进食记录；对病人进行用餐后评估，记录有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应。临床药剂师给予相应的用药指导。最后，由大夜班护士统计、记录病人每日总能量和总蛋白的摄入量。③开展多途径健康教育：通过发放营养健康教育手册、微信公众号发布营养知识指引、肝硬化饮食科普小知识等方式，加强病人和家属对营养重要性及营养相关知识的了解，提高病人的饮食依从性。④获取家庭支持：责任护士积极与病人家属进行充分良好的沟通，告知其营养状况对于疾病的重要影响，取得他们的配合，提高病人营养管理的依从性。⑤建立个人营养档案：内容包括病人的一般资料、病情资料、营养状况及进食情况等。

1.2.3.3 动态监测营养情况 定期(每7 d 1次、病情发生变化时)对病人营养状况进行复评，密切监测营养学和肝功能指标、血氨、大便常规以及胃肠道反应等，根据复评结果及时对食谱进行相应的调整。

1.2.3.4 门诊常态化营养监测 病人出院后由护理责任组长每周进行1次电话或微信随访，监督病人饮食的依从性，安排门诊随访。门诊医生在病人复诊时注重与病人沟通，详细查看病历、化验单、治疗史及病人的饮食记录表，根据病情需要随时酌情调整饮食方案。

1.2.3.5 实施营养管理持续质量控制 NST成员在本研究开始前均接受肝硬化疾病营养学方面的专家培训，考核合格后方能参与研究。研究过程中，NST核心成员每周随机抽查营养管理措施落实情况，对营养管理工作进行全程督导，发现异常和不足时，快速反馈并制定相应对策，做到营养管理工作持续质量控制与改进。

1.3 观察指标 ①营养学和肝功能指标：分别于病人入组时采集营养学指标和反映肝功能的主要指标基线数据。研究期间每周复查两组指标，把握指标变化趋势。对比观察营养管理12周后血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)等营养学指标；丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和总胆红素(TBIL)等反映肝功能的重要指标。②并发症发生率：统计两组病人在研究期间发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的情况。

表3 两组病人随访期间并发症发生情况比较 单位：例(%)

2 结果

3 讨论

肝硬化病人常伴有营养不良或营养风险，营养不良又会加重肝功能的损害，导致并发症发生率及病死率升高、住院时间延长、住院费用增加，二者相互影响，形成恶性循环。营养不良或营养风险在肝硬化病人中的发生率高达65%～90%[12]。本研究入选肝硬化病人197例，经NRS 2002筛查，存在营养风险者161例，营养风险发生率为81.73%，与现有的研究数据相符。研究显示，肝硬化病人发生营养不良的一个重要因素为蛋白质、能量摄入不足[13]。然而，目前临床针对肝硬化的治疗多关注于肝性脑病、腹膜炎、上消化道出血等并发症的对症处理上，多采用禁食、限钠、限制蛋白质摄入、抽放腹腔积液等方法，结果又会导致营养不良加剧[14]。因此，及早筛查肝硬化病人的营养风险，并给予有效的营养管理，有利于打破这一恶性循环。本研究中，在对肝硬化病人进行保肝护肝、对症支持治疗的同时，全面、动态地评估肝硬化病人的营养状况，组建NST进行营养管理，并且管理前对成员进行培训，保证营养方案的正确实施。根据病人的营养状况及具体病情，调整蛋白质、热量等摄入比例，并制作成量化的食谱，便于病人理解，有助于提高饮食依从性。通过开展多途径的健康教育，加强对家属的宣教，取得家庭支持，也有利于提高病人的依从性。本研究结果显示，观察组病人在营养管理12周后营养学指标Hb、ALB、PA均明显高于对照组(P<0.05)，表明该营养管理方式相对于常规的自主营养摄入能够更好地改善肝硬化病人的营养状况。

护士、医生、营养师及药剂师合作的NST能为病人提供更加专业、细致的营养指导。由NST主导的营养管理能够有效增加病人的营养摄入，提高病人的生存率[15]。本研究中，观察组病人干预后肝功能指标ALT、AST、TBIL明显低于对照组(P<0.05)，随访期间并发症的发生率明显低于对照组(P<0.05)。分析其原因在于，本研究中的营养管理方案优化了各种营养元素的配比，既减轻了肝脏的代谢负担，又满足了机体的营养需要量；同时避免了因饮食不当如进食粗糙、坚硬的食物导致食管胃静脉曲张破裂出血的发生，以及因摄入过量蛋白质或钠、钾等摄入不足诱发肝性脑病或自发性腹膜炎等。此外，管理过程中注重病人营养状况及具体病情的动态评估，能依据病情变化及时调整食谱，最大限度地满足病人的营养需求。

综上所述，针对肝硬化病人实施营养风险筛查及营养支持小组主导的营养管理有助于改善肝硬化病人的营养状况和肝功能，降低肝性脑病等并发症发生率，具有较好的临床应用价值。需要指出的是，本研究样本量较小，另外尚未对血氨、肌酐、尿素氮及住院时间等指标进行比较，在后续的研究中需要不断完善。