SP联合情景模拟教学在妇产科临床教学中的应用探索

丁锦 丁彩云 倪观太

标准化病人（standardized patient，SP）最先由美国学者提出，是指对健康志愿者进行相关培训，进而模拟特定疾病患者的临床症状、体征，用于医学教育与培训[1]。目前SP 已逐步应用于医学教学当中，并获得广泛好评果。情景模拟教学法是教师为了达到特定的教学目标，将教学内容整合、升华，设计出类似现实情境的场景，由学生模拟真实场景的角色，运用书本上所学的理论知识和操作技能，解决情景中的实际问题，从而提高学生对所学知识的理解和应用能力[2-3]，目前已广泛应用于医学教学中。妇产科学是较特殊的临床医学专业，患者均为女性，临床操作大都涉及隐私部位，不适宜在大庭广众下示教或反复检查，这是妇产科见习教学面临巨大的挑战，传统的以患者为学习和演练临床技能的教学模式已陷入发展瓶颈。SP 联合情景模拟教学作为一种新颖的教学方法，在临床实践教学中的优势越来越明显，取得了良好的教学效果[4-5]。本文将SP 联合医学模拟教育应用于妇产科学临床教学中，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2019 年12 月在我院实习的皖南医学院2014 级和2015 级临床医学专业实习医生共124名，其中2018 年1—12 月实习医生60 名作为对照组，男生26 名，女生34 名，平均（22.25±0.73）岁；2019年1—12 月实习医生64 名作为观察组，男生30 名，女生34 名，平均（22.28±0.79）岁；124 名实习医生均在妇产科进行为期4 周的临床实习，分为2 周的妇科学习和2 周的产科学习；两组实习医生的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

对照组实习医生的临床教学实施传统的带教教案，观察组实习医生的临床教学实施SP 联合情景模拟教学案例。

传统带教教学法：实习生进入妇产科实习后，分配治疗组及带教老师，参与治疗组日常诊疗，组织参加定期举行的教学查房、病例讨论、知识点讲座及技能培训等，按照实习大纲及内容要求，完成理论及技能的教学授课。

SP 联合情景模拟教学法：在传统带教的基础上，结合教学大纲，妇产科学教研室组织教师编写了一套SP联合情景模拟教学案例集。根据的实习教学任务目标，设计模拟与临床相关的病例情景，如“胎盘早剥”“异位妊娠”“子宫肌瘤”等，由带教老师扮演标准化病人，模拟表达患者主诉和体征，对实习医生的问诊、检查做出反馈，让实习医生作为一线值班参与临床诊疗工作，进行情景模拟演练，在情景模拟教学后进行讨论和总结，帮助学生加深理解理论知识，锻炼操作技能，提高理论结合实践能力。教师课前将典型的临床案例传输给实习小组组长，组长组织同学们利用互联网或图书馆检索查询相关资料，讨论设置相应的临床情景，再根据小组同学的个性确定在情景模拟教学中承担的角色，情景模拟教学剧本的编写需符合以下几个原则：（1）台词与教学内容相符，不违反医疗常识与原则；（2）场地、道具的准备尽量简单化、易于实施；（3）教学主、次清楚，主体是学生，教师作为配角存在；（4）教学目标明确，是对知识要点的消化、吸收和对技能要点的运用。完成SP 联合情景模拟后，由教师点评示教，分析病例，如通过病史采集，提示学生容易忽视的重要信息，总结学生对该疾病诊治的思维过程，指出学生在实践中的优点与不足，提高学生学习自主性及独立思考问题的能力，培养学生正确的临床思维。

1.3 评价方法

考核内容。实习医生在结束4 周的妇产科临床实习后，参加教研室统一命题的客观结构化临床考试（objective structural clinical examination，OSCE）。临床技能考核项目包括：产妇四部触诊、胎心监测、妇科检查、后穹窿穿刺、病例分析等。

同一组考官根据统一评分标准对两组的理论知识、操作技能、沟通能力、解决问题能力、协作能力、自学能力进行考核。记录两组理论知识、操作技能的分数。根据达标标准，记录两组学生在沟通能力、解决问题能力、协作能力、自学能力上的达标人数。发放调查问卷，评价学生对临床实践教学方法的满意度，分为满意、基本满意、不满意三个等级。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件进行，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以“%”表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论知识、操作技能、满意度比较

通过统一命题的OSCE 考试和临床技能考核，与对照组相比，实施SP 联合情景模拟教学法的观察组在理论知识、操作技能评分具有明显优势，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组满意度调查问卷回收率100%，然而两组对临床教学方法的满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组容易接受SP 联合情景模拟教学的形式，反响良好，满意度达100%，见表1。

表1 两组理论知识、操作技能、满意度比较

2.2 两组自我评估学习效果的能力比较

通过在病例讨论对两组学生的学习效果、应用能力进行考核。两组在沟通表达、解决实际问题、协作和自学等方面达标人数存在差异。观察组沟通能力、解决问题能力、协作能力、自学能力等自我评估学习效果优于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组自我评估学习效果的能力比较[例（%）]

3 讨论

妇产科学是临床医学生的主干课和必修课，是临床医学教学不可或缺的部分[6-7]。妇产科学的教学分为理论知识与临床实践两个阶段。临床实习是前去医院各科室轮转而进行的临床实践教学，目的是巩固所学的理论知识。传统的临床实践教学是通过查看典型患者、问诊、查体从而初步掌握疾病的诊治，然而，这样的教学模式在妇产科却存在一定的困难[8-9]。妇产科作为诊治女性生殖系统疾病的科室，通常涉及患者的隐私部位，造成患者的紧张和尴尬，且患者不愿讲隐私暴露在并不熟悉的医学生尤其是男性学生之下，此外在有限的实习时间内，病房内难以集中出现适合教学的典型病例。亟待改变传统临床教学方法以解决妇产科学临床教学存在的问题，传统临床带教以讲授为主，教学模式是灌输式的，无法调动学生的兴趣与积极性，难以培养学生主动性思考和解决问题的能力[10-11]。近年来，由于患者个人隐私意识提高以及医学伦理学要求导致实习医生直接在患者身上进行临床实践的机会减少，情景模拟教学法可有助于解决了医学实践教学中所面临的困境，因此在急诊医学、内科学、护理学等医学领域得到广泛应用[2，11]。因此，将标准化病人联合情景模拟教学法应用在妇产科学实践教学中，教师扮演标准化病人，可以提供专业的知识，在实际教学中也能及时纠正学生的理解偏差。这种教学方法既能提供典型的临床病例，解决医学教学资源不足等问题，又能提高医学生学习的主动性、积极性，让学生全员参与、全员讨论，培养发现问题解决问题的能力，同时也能培养学生医患沟通能力，增强人文关怀意识[12]。

本文在开展SP 联合情景模拟教学后，2015 级实习医生在理论考核和操作技能等成绩上均有所提高。观察组医学生在病例分析中体现出更为清晰的诊疗思路，愿意积极参与到临床实践中，发挥更好的主观能动性。研究数据证实了SP 联合情景模拟教学法能够帮助提高临床实习医生的临床实践技能，提高他们的沟通能力、解决问题能力、团队协作能力和自学能力。研究发现SP 联合情景模拟教学法很好地挖掘释放了学生的学习激情和积极性，提高了他们的获得感和成就感，进而得到了对教学满意度较好的反馈。情景模拟教学法的实施需要注意几个要素：需要把教学内容凝练总结后作为情景模拟的依托；需要把学生作为情景模拟的主体，而教师是作为配角来支撑的；需要把对知识要点的消化、吸收和对技能要点的运用作为情景模拟活动的最终目标。一项对SP 结合虚拟教学模式[13]，通过工作坊式教学，学生的观察能力、病史采集、协作、交流等临床综合能力等均有明显提高。采用SP联合情景模拟教学法，不但可以训练学生的临床沟通技巧及应变能力，也可评估学生对该疾病的问诊及诊疗能力，暴露出学生临床实习过程中的薄弱点，最后经系统讲解，引导学生理论结合实际，从而培养学生正确的临床思维能力。

SP 联合情景模拟教学法在妇产科学临床实践教学应用优势有：（1）最大限度还原患者的病情和就诊场景。通过对标准化病人模拟真实病例的诊疗过程，弥补临床上病例资源不足的问题，且具有很强的重复性，可提供给不同性别不同实习批次学生反复问诊和模拟练习。（2）加深医学生对妇产科学理论知识的理解和掌握，将空洞、枯燥的医学理论知识，通过演练案例而得到深刻的感官印象，通过主动参与、讨论、纠错，从而能够将所学的理论知识用于解决案例中的问题。也能寓教于乐，提高接受知识的主观能动性。（3）有助于强化医学生的团队协作能力。在案例演练的准备阶段，学生通过分组讨论、角色分工并进行排练，在这一过程中学生的创造能力、协作能力得到培养。这种相互沟通、相互配合、相互合作的团队精神在未来的医学工作上十分重要。（4）培养医患沟通能力，增强医学生的人文关怀意识。在SP 联合情景模拟教学法中处处设计医患沟通技巧和人文关怀理念，如在产后出血的处理中，随时需要与患者家属沟通病情，此外在妇科检查中如何关爱女性、保护隐私，如何在尊敬患者选择权利和医疗原则之间寻求平衡[14-16]。然而，SP 联合情景模拟教学法在实际实施中也面临一定的困难，如准备一次案例教学用时较长，难以兼顾每一个实习医生，还需要继续完善优化教学流程。同时，教师付出的时间和精力也较多，如何提高教师的积极性以及增加推广面也有待一些激励政策体制上的完善。

综上所述，SP 联合情景模拟教学法可以模拟逼真的医患诊疗过程的情景，让临床实习医生能够在演练过程中加深对妇产科学理论知识的掌握与理解，并将所学知识用于解决临床实际问题，提高实践技能和沟通协作等综合能力。因而，SP 联合情景模拟教学法不失为妇产科学临床实践教学的一种新颖教学方法，可以在有限资源、有限时间内培养实习医生临床实践能力和综合能力。