椎动脉血流阻力增高与后循环缺血关系研究新进展

叶长坤

摘要：后循环缺血 （posterior circulation ischemia，PCI）是常见的缺血性脑血管病，由椎基底动脉系统缺血所引起。临床上常用的 检查手段包括血管超声、经颅多普勒超声、磁共振血管成像、计算机断层血管成像等，而数字减影脑血管造影术是评价颅内外血管的金标准。本研究通过对椎动脉血流阻力增高与后循环缺血关系研究的国内外研究情况进行统计，并进一步分析归纳，得出初步研究进展的结论。

关键词：椎动脉;血流阻力;后循环缺血;研究进展

近年来脑溢血、脑梗死、脑萎缩和老年痴呆的脑部疾病以及头晕、头痛等脑部症状有增多的趋势，这些疾病又和脑部供血有密切关系。大脑主要由颈内动脉和椎动脉供血，颈内动脉及其发出的大脑前动脉、大脑中动脉等各级分支统称为颈内动脉系统，两侧椎动脉和由其合成的基底动脉及大脑后动脉等各级分支称为椎—基底动脉系统。椎基底动脉系统又被称为后循环，主要给脑干、小脑上部、丘脑、海马、枕叶、颞叶内侧及上段脊髓等区域供血，内耳的供血也来自这一系统。 2006年中国后循环缺血的专家共识【1】非常详细地阐述了国际上对 PCI认识的过程。根据中国后循环缺血的专家共识，后循环缺血的定义为后循环的TIA和脑梗死，其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病等。后循环缺血是临床上常见的缺血性脑血管病约占缺血性卒中的20%【2】。

一、国外研究观点综述

很长一段时间以来，临床上一直广泛使用椎基底动脉供血不足 的概念。80年代后，随着临床研究的深入，如NEMC-PCR即新英格兰医学中心的后循环缺血登记研究和研究技术的发展。医学界对后循环缺血的临床和病因有了新的认识，如Caplan等认为后循环缺血的主要病因是动脉粥样硬化而非颈椎骨质增生，后循环缺血的最主要机制是栓塞，虽然头晕、眩晕是后循环缺血的常见症状，但头晕、眩晕的常见病因却并不是后循环缺血等。国际上目前已开始采用后循环缺血（PCI）概念。其中，椎动脉起始部（Vertebral Artery Origin，VAO）由于血流动力学紊乱等原因是最容易形成动脉粥样硬化的部位，因而成为了后循环缺血发生重要的原因之一。研究表明，9%-33%的后循环缺血性的患者有椎动脉起始部狭窄（vertebral artery origin stenosis，VAOS）或者闭塞。由此可见，椎动脉血流与后循环缺血有直接关系，可以导致后循环缺血而出现脑梗死，但不是决定性因素或唯一原因。

二、国内的研究观点综述

1、对PCI的诊断的看法

刘学源提出MRI为小脑、脑干、枕叶、丘脑等的缺血病灶提供了非常清晰的图像，磁共振血管成像（MRA）和CT血管成像（CTA）为后循环血管成像提供了一种无创性诊断方法。单电子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射计算机断层扫描（PET）能够对后循环血流进行无创性检测。在对后循环动脉进行准确评估时，选择性数字减影血管造影（DSA）仍然是确定后循环动脉粥样硬化病灶最有价值的技术，对有经验的医师而言，血管造影评价的风险很低。因此，在未来的实践中，有必要对起步较晚的PCI进行更为深入的研究。应该把CT、MRI作为卒中患者的首选检查。在治疗方面，应根据卒中的病因、机制、性质、程度以及病变血管部位，采用随机法进行有针对性的研究。

2、通过调研统计数据对比得出临床结果的观点

周兢等人写的《彩色多普勒超声测量椎动脉血流量对后循环缺血的诊断价值》提出，探讨彩色多普勒超声测量椎动脉血流量对后循环缺血的诊断价值，他们的文章方法选取临床拟诊为后循环缺血的患者58例（研究组）和无后循环缺血症状患者50例（对照组），行颈部血管超声检查，测量椎动脉内径及血流量。结论是彩色多普勒超声可较准确测量椎动脉内径及血流量，可作为后循环缺血无创伤性的检查手段，具有直接、准确、方便，可重复性等优点。

曹利民、李红琴、王竞男的文章提出采用彩色多普勒超声检查评估后循环缺血 （PCI）患者椎动脉优势（VAD）的血流动力学特征。他们的文章中结论是椎动脉优势动脉具有高流速、低阻力的特点;椎动脉优势动脉为后循环供血的主要血管，优势动脉的血流动力学改变，决定了后循环缺血不同的临床转归。在 PCI患者中，应重点关注优势动脉的血流动力学改变。

3、椎动脉血流阻力的增高与后循环缺血的关系

万金萍，李宏建，夏斐的文章提出阻力指数 （Resistance index，RI） 是目前超声常用EVD/ PSV可知，RI主要受收缩期和舒张期血流速度的影响，其可充分反应远端小动脉和血管床阻力情况。他们结论是椎动脉血流阻力增高可能是生理性增高，也可能是病理性改变，这需要我们综合考虑，从而为临床治疗提供依据。

白 雪、 刘 丽《椎动脉血流频谱变化对后循环缺血的诊断意义》一文得出结论，椎动脉的血流频谱变化与后循环缺血存在相关性，超声检测椎动脉管径、走行及血流频谱对诊断后循环缺血具有重要的临床作用。

结论

综上所述，临床上选择彩色多普勒超声测量，椎动脉异常快速检出及狭窄部位判断的合适方法具有重要的意义。综合各位学者前辈们的研究及实践结果分析，得出初步结论，目前国内尚缺乏针对PCI的前瞻性、大样本的临床研究，虽然一些学者的论文已经结合本院的数据做了部分抽样调查，但是数据的全面性不足。超声检查在椎动脉血流与后循环缺血有着密切的关系，特别是椎动脉血流指数较高的以及异常患者中得到应用，该方法是一种无创、廉价的诊断方法，能够为患者检测椎动脉内径、走行情况及血流动力学特征，为临床诊治提供了一定的依据。但是，目前国内外关于联合运用选择性数字减影血管造影和颈动脉超声造影，两项技术评估 PCI 患者颅内外动脉病变的临床研究较少。可见，临床试验中是需要不断完善数据，利用各种新技术来进行创新分析研究，并根据检测结果采取针对性治疗，进一步提升实践价值。

参考文献：

[1]中国后循环缺血的专家共识组.中国后循环缺血的專家共识 【J】.中华内科杂志， 2006， 45：786.

[2]中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识【J】.中华内科杂志.2006， 45 （9） ：786-787.