医院档案室信息化建设的现状和对策

伍志新

（唐山市第二医院 河北 唐山 063000）

根据卫生部的相关统计，目前国内75%的医院已建或正在建设HIS（医院信息系统）。从地区分布看，存在着严重的不平衡。华东地区医院建设HIS比例接近90%，其它大部分地区在45～60%之间，西部地区和东北地区则相地更低；从医院规模看，省级医院建设HIS的比例达到95%，地市级医院建设HIS的比例为70%，县级医院为50%。总体来说，由于多方面的原因，我国医院的IT应用相较其他行业依然处于落后状态。正是由于目前我国许多医院的业务系统是独立运作的，这造成了其数据不通和信息孤岛现象，对医护和患者来说都造成了一定程度上的不便。考虑到医院信息化建设是打通各业务系统底层数据，统一信息、统一标准、统一流程，让各项业务流转起来，数据互联互通，这样既便于医院管理，也避免患者就诊时在不同科室来回奔波。而医院档案是医院医疗资源的一部分，在市场经济逐步建立的形势下，医院档案室如何通过信息化建设工作，更加高效的进行档案的收集、整理、利用等方面的工作，就成为了当前医院管理工作中的重要课题。[1]

1.医院档案室信息化建设的内涵

档案信息空间是为电子档案设计的，采用电子计算机等信息手段，利用现代信息技术处理档案信息资源，保证档案资源有效利用的档案管理系统。医院档案信息室建设主要由两部分组成，分别是纸质档案的计算机化和电子文件的归档与存储。

目前，根据医院档案的现状，我国许多研究者越来越深刻地认识到档案的重要性，并取得了许多研究成果。一般认为，医院档案包括医院党委管理局档案、医学科研档案、专业档案、基础设施档案、医疗器械档案、财务档案等考虑到医院档案信息化是将医院在医疗活动、行政管理等工作过程中形成的信息，按照特定存储方式存储在相应存储介质上，并高效利用的一种运作方式。医院档案室信息化建设，这可以帮助一线医护人员对医疗信息资源进行更加合理的应用，不仅仅方便了医院工作人员对档案信息进行查询检索，而且也能够为医院管理决策提供更多的支持。[2]

随着经济全球化和社会信息化进程的加快，我国许多大型医院正逐步进入信息时代。医院信息化建设提高了医疗工作效率，促进了医院的全面发展。信息化是信息时代医院档案建设的重要组成部分。为适应信息时代的发展趋势，一些医院开始开展信息档案建设，取得了经济效益与社会效益并重的显著成效。因此，医院档案的计算机化对维护医院档案的完整性和原创性，优化医院档案资源结构具有重要意义。[3]

2.加快医院档案室信息化建设的意义

如果对许多医院以往的档案信息管理工作进行探究则可以发现，许多医院的档案管理工作中存在有管理模式陈旧、信息更新滞后、信息检索繁琐、信息保存困难等方面的弊端，这对于医院强化档案管理工作而言造成了负面影响。考虑到医疗信息是非常宝贵的资源，一旦丢失则后果必将是灾难性的。而实施医院档案室信息化建设，是新形势下纠正以往档案管理工作中不足之处的有效措施，也可以说医院档案室信息化的实施，是顺应医疗技术进步的必然趋势。这一举措不仅有利于医院档案管理制度规范化，提高医院档案室专业化水平，而且有利于保存更有价值的医疗档案信息，便于医疗档案的组织、管理、检索，节省医院行政管理费用，形成规范有序的医院档案室管理模式。[4]

3.医院档案室信息化建设现状

3.1 对档案室的特征性认识不足。

医院档案室最显著的特点是专业性，这是这一部门区别于其他领域档案管理机构的最主要特点，这也为医院档案室的科学管理和信息化建设提供了重要依据。现阶段我国许多医院档案室对档案的管理、分类和归档是杂乱无章、不完整的，这导致了许多医院的医疗档案种类繁多，实际使用率低，医院档案室在档案各个管理环节，如收集、分类存储、统计分析、鉴定和使用等方面都存在严重问题，且专业水平较低。这使得部分医院的医疗档案门类不全，结构不完善，实用性低、档案整体内容空泛、档案格式不规范、档案门类不全面，较为缺乏医疗研究档案和医院设备档案，因此远远不能满足医改大环境下医院的日常运作和使用需要。[5]

3.2 档案利用反馈率不理想

由于医院的工作主要集中在医疗服务上，从事档案管理的医院工作人员对档案管理的认识相对较低，对档案使用的反馈不够重视，无法发现档案中存在的问题。长期以来，许多医院的档案管理员只负责收集和保存档案，而不为医院各部门提供相关的档案服务，导致医院部分科室工作人员不了解档案室的性质和功能，这也使得医院档案管理人员的工作无法得到足够的支持和理解。伴随着近年来我国许多医院的转型运营，档案管理人员调动频繁，很多情况下难以提供有价值的档案研究成果。[6]

4.医院档案室信息化建设对策

4.1 加强领导、更新思维

从医院管理局获取的医疗活动数据、医院管理局数据、社会福利数据、医疗纠纷数据等。随着我院医疗管理水平的提高，医疗技术信息化水平不断提高。医疗档案信息化是医院信息化的重要组成部分。加强医院信息档案建设，不仅满足了医院信息化发展的需要，而且客观上提高了医院管理的水平和效率。在这一过程中，医院的管理层需要运用创造性思维来加强医院档案室的信息化建设，用人力资源变革意识、发展意识来适应当今信息技术和网络技术的发展情况，实现医院医疗档案的信息化管理，为各科室和患者都提供更多便利的档案服务。

4.2 建立和完善档案室规章制度

医院档案信息化建设不能够脱离医院的实际情况，不能变成空谈的“空中楼阁”，而是需要院方进行科学合理的研究后才能够得出结论。医院领导人员要转变自身观念，创新档案管理思路，着力于医院档案信息化建设，从战略高度对医院档案信息化建设进行总体性布局，制定具体工作方案，进而分层、分步推进医院档案信息化建设。在这一过程中，医院档案管理人员应当对档案实行制度化、规范化管理，对档案的形成、积累、归档、整理、鉴定、保存和利用等各个环节，都要作出具体明确的规定，制定一套档案管理制度和办法，其内容应包括三个方面，分别是医院档案管理人员的职能，明确档案收集整理范围，确保档案数据备案率和完整性、准确性符合规定要求。与此同时，院方应当制定档案室管理的考核内容和考核办法，其中考核的主要内容为档案资料的收集是否完整、完整、正确、规范，其质量是否符合规定要求，档案管理职责是否得到落实，档案管理制度的落实情况如何，从而提高医院档案室管理工作的整体效率。

4.3 坚持服务机制创新

随着医疗档案内容的持续增加，医院档案工作人员应当通过多种渠道全面收集档案资料，扩大档案类别，使档案管理工作更加专业化，满足医院不同科室和医务人员的需求。为了能够达到更好地协调效果，医院档案工作人员应当主动和其他科室的同事沟通，了解他们对于医疗档案的实际需要，从而为医疗档案室营造更加良好的外部氛围。此外，医院档案管理人员除了积极为医院各项科技活动提供档案信息外，还应当不断提高自身参与意识，为医院的信息化发展建言献策，参与医院各科室之间的定期联系，提高各项档案服务品质。

4.4 创新医院档案室信息化建设思路

院方应当着眼于建设医院档案室信息资源库，这是因为医院档案室是反映大量医疗信息的主要渠道。在医院科研工作中创建档案室，一方面能够映射出医院以往的科研成果，并且在事实上也为医院后续的信息化工作奠定了重要基础。

考虑到医院档案室馆主要收集医疗数据、实验原始数据和医疗论文等，因此院方应当以信息化建设为基点，从实际出发实事求是的采取行动，从而为档案计算机化结构的进一步发展创造更好的条件。

4.5 优化、整合财力和人力资源的投入

医院信息化是一项大规模、缓慢的建设，需要大量的资金和人力支持。一方面，医院要建立医院档案信息化建设专项资金，将医院档案信息化纳入医院建设和发展规划，制定适合当前建设形势的投资计划，确保医院资金的连续性和稳定性，为医院档案信息计算机设备建设提供强有力的资金支持另一方面，在学术上，要重点抓好专业干部档案的信息化建设，吸纳更多的医学、档案、计算机理论知识和人才，优化医院档案工作人员的人员结构，制定科学合理的考核标准，为提高技能和稳定职业干部提供一定渠道。此外，医院还需要定期培训医院档案工作人员，提高他们的学习能力，更新管理者的工作观念，提高管理者的素质，为医院档案工作的长远发展做出更大贡献。

结束语

总之，医院档案信息化建设是医院信息化发展的必然前提。在信息化、网络化飞速发展的今天，医院档案信息化是一个很好的信息化改革工具。因此院方在档案室信息化建设过程中，医院在档案信息化建设时，既要立足于科学性和实用性，又要兼顾先进性和技术性。医院档案信息化是一项艰巨而长期的工作，在建设过程中不可避免地会出现这样的问题。为了有效地解决这个问题，院方有必要制定规范档案管理制度，加强档案室队伍建设并增加资金投入，着力拓展档案资源，加大信息管理标准化步伐，在高科技水平基础上实现档案管理的信息化，实现医院档案的信息资源共享。总之，随着医院管理机制的转变，医院档案室的运行机制也会随之发生变化。因此，医院档案室要努力做好档案管理工作，并在医院改革的大潮中发挥更加积极的作用。