浅议三级医院评审中档案管理工作要点

左效波　宋剑

摘 要：文章在学习相关文献资料，并结合工作经验的基础上，指出档案管理工作在三级医院评审过程中的重要意义，详细阐述了对在医院评审工作中的资料进行整理归档的要点，并结合实践经验分析了医院评审准备工作中档案管理存在的问题及解决思路。最后，说明了在医院评审工作中的注意事项，对医院评审工作中档案整理工作具有一定的实际参考作用。

关键词：医院;评审;档案;管理

近年来，山东省卫健委开展县级医院“二升三”活动，即允许部分有能力的二级医院“晋升”为三级医院。二级医院按照《三级公立医院评审标准实施细则》开展创建工作，创建成功后，参照三级医院管理，即“参三”管理医院。在此背景下，乳山市人民医院作为山东省首批“二升三”的4家县级医院之一，于2014年以优异成绩顺利通过了三级医院评审。通过以评促建，不仅提升了医院的管理水平，也为医院创造了新的起点。笔者在三级医院评审和复审过程中，有着丰富的创评经验，将其进行分享，为医院档案工作者提供参考。

一、档案管理在医院评审工作中的重要性

1.档案资料是医院评审的重要内容

医院评审专家在对医院进行评审时主要有三个方面的内容：看档案材料、提问问题、走访现场。档案资料是必看的内容，如能够提供一套制作统一、外形美观、分类科学、整理充实、佐证充分的档案资料，对顺利通过医院评审能起到非常重要的作用。

2.档案资料是提升医院管理质量的有效佐证材料

医院评审涉及的档案基本涵盖了人事、财务、病历文书等医院管理的各个方面，收集利用好各类档案，利于对日常工作的运行情况进行充分掌握。在人事管理方面，评审档案可以帮助医院构建更加合理的人力资源信息系统，以便有效管理医院内部的人力资源、科学分配人力资源，推动医院整体管理水平的提升;在质量管理方面，评审档案资料记录了质量管理中的政策、措施以及推进过程中的先进经验和困难、教训，通过分析，可以为医院决策者提供客观数据。

二、对评审工作进行整理归档的要点

1.医院档案的分类

医院的档案类型较多，包括文书档案、病历档案、科技档案、人事档案、财务档案、声像档案、实物档案等，其中文书档案包括党群类、行政类、业务类，本文所指档案主要为业务类档案。业务类档案中根据科室工作性质又包括医务管理、护理管理、质控管理、办公室管理、门诊行政管理、设备管理、公共卫生管理、应急管理、信息管理、后勤管理、物业管理等行政职能后勤部门的档案，还包括临床医疗、护理管理、药事管理、医技管理及门诊科室管理等部门的档案。

2.医院评审档案资料的合理归档

（1）制订医院组织构架，明确医院评审的牵头部门。负责医院评审的牵头部门一般为质量管理办公室或者单独成立的评审办，如以上部门都没有，可以医务科、院办作为牵头部门。

（2）明确各部门职责。牵头部门负责制订医院的创评方案、解读评审标准、明确工作任务和时间节点，对评审的每一部分内容进行任务分解，确保每一个条款都能责任到科室。同时，组织全院各类人员学习评审标准，理解评审条款的内涵要求，制订定期协调会议机制，及时汇总各部门的问题，提交院方协调解决。各职能部门负责对本部门职责范围的任务进行落实，分步骤完成，并对临床、医技、护理开展工作督导。业务科室根据职能部门制订的任务进行落实，按照标准要求开展科室质量管理，留好文件资料。

各部门、科室对工作开展中的各类通知以及会议培训资料，包括签到、照片等影像资料、会议内容、总结讲话资料、通讯报道资料、沟通协调资料、检查资料、统计、上报的数据、总结等，在工作结束后要及时进行系统的整理。各临床、医技、门诊等业务科室实行以“谁做的工作谁负责整理，科室档案管理员总管理”的“1+1”工作模式，确保有条不紊，业务和管理两手抓。

（3）医院评审资料的整理归档。对已形成的资料进行整理归档，是一门值得仔细研究的学问。

一是档案类目设置。一级类目是医院档案分类的最高层位，根据内容性质可分为9个一级类目，包括：WS文书档案、JS技术档案、KJ会计档案、BL病历档案、RS人事档案、SW实物档案、SX声像档案、JX教学档案等;二级及以下类目是对一级类目的细分，可根据实际工作中的内容和性质进行划分。

二是档案盒的统一制作。牵头部门统一制作档案盒的侧面标签，使用院徽作为图标，可以更显规范。若分类不多，可以将侧面标签分为上、中、下三部分，上为图标、中为分类、下为年份，这是简单的侧面标签。若分类较细、较多，可以分为ABC阶梯式类别，自上而下依次为“图标-A1-大类-B1-中类-小类”，最下方为档案盒代码。此种方法比较适合应用于卫生城市创建等大型工作的资料整理。在做好侧面标签的同时，要做好正面标签，正面标签较侧面标签较为简单，可简要概括，体现档案盒内的主要内容。

三是案卷的整理。将日常收集的各类资料进行系统分类并整理成卷，是档案管理的关键一环。可将案卷分为卷面封皮、卷内目录以及文卷内容三部分。卷面封皮体现大类和小类的分类情况，亦可以制作精美的LOGO作为封面设计;卷内目录使用表格制作，包括件号、题名、日期、页数、备注等内容;文卷内容与卷内目录相对应，在每页文件的固定一角按顺序标注阿拉伯数字，分别对每页进行标注。以上内容完成后用拉杆夹固定成档，顺序依次为卷面封皮—卷内目录—文卷内容，完成后便形成一套简易有效的档案资料。

三、医院评审准备工作中档案管理存在的问题分析

1.档案管理缺乏统一的标准和规范

要真正落实医院的评审工作，提升综合档案管理水平的前提就是要制訂统一的档案管理标准和规范，让相关人员在档案管理工作中有所用依据，但是从现实情况来看，部分医院在档案管理这方面并没有统一的标准和规范。我国在对等级医院评审要求中明确提出了关于档案管理的要求，但是医院在落实过程中执行力度不大，这就使得档案管理的效果不佳。另外，当前部分医院的档案管理缺乏特色，档案资源的作用难以发挥出来，没有发挥出应有的作用和价值为医院的评审工作提供参考，不仅影响医院的评审工作，同时还会对医院的服务工作、管理水平等带来一定影响。

2.材料归档不够规范

档案管理中材料的归档是一项非常重要的工作，只有确保归档规范才能全面提升整体的档案管理水平，但是从现实的情况来看，医院档案管理中的材料归档不够规范。比如，医院在对迎评台账资料进行准备和整理的过程中，经常会发现日常医院管理和活动中的相关内容、数据没有留下“痕迹”，有关部门的档案收集意识不强，没有做好对各种零星、分散资料的及时收集和整理，往往需要在后期重新收集整理，不仅会严重影响档案资料收集的效率和质量，同时还会对正常的医疗工作秩序造成一定影响。另外，档案工作人员对医院临床业务的内容和流程了解程度不足，所以在日常的文件材料收集、整理的过程中比较随意，会影响档案管理质量，导致难以保障档案资料的系统性、完整性以及真实性，导致档案在等级医院评审中的凭证作用难以发挥出来。

3.档案编研不满足需求

医院的档案编研工作不满足要求，为了将医院管理水平和科研成果体现出来，档案编研工作往往需要筛选和处理大量的资料和数据，将其汇总，并汇编成材料，在现场等级医院评审中呈现，促使等级医院评审工作能够持续开展。但是从现实的情况来看，一些医院在平时的档案管理工作中，并没有及时编研和收集相关的业务资料和管理资料，并且受到工作人员专业知识结构的影响，档案管理部门在资料的汇编选题上也体现出一定的不足，很多评审参考资料都是拼凑而来的，难以保障评审参照资料的真实性、时效性和可靠性等，难以给予适宜、合理的评审依据。

4.评审资料管理不到位

在医院的评审工作中，等级医院评审资料能够将医院现阶段的管理状况和经营状况反映出来，相关的数据和资料对于医院的管理具有非常重要的参考价值。但是从实际情况来看，部分医院没有充分重视台账资料的收集、管理和保存，这会影响相关资料的归档，比如会导致资料遗失、受损等情况，同时也会导致档案的使用率下降，没有充分发挥出档案管理的重要性。另外，一些医院在台账资料的管理方面缺乏统一的资料分类标准，这会增加档案管理难度，让资料的转交、分类以及归档工作都受到影响。

四、医院评审档案管理的几点建议

1.建立统一的档案管理规范与标准

医院的综合档案体系具有非常广的覆盖范围，档案管理的内容非常多，并且这些内容的结构很复杂，要想做好档案管理工作就一定要建立统一的档案管理标准和规范。医院要结合实际情况、特色管理来对档案管理的制度进行完善，如可以将档案管理单独设置一类管理体系，改变医院以往将资料归纳到文书系统中的情况，以此来满足复杂文件资料的管理需求，给档案管理提供独立的管理机制，让相关工作人员能够以更加专业、标准的手段和形式做好档案资料的管理工作。从评审的角度来看，医院的资料可以划分为门诊、医院感染、护理、医务以及药事等，在此基础上要对文书、科研、医疗、教学等类目进行更加细致的划分，以此来确保档案资料管理的系统性、持续性等。

2.规范材料归档流程

材料归档是一项非常重要的工作内容，为了确保材料归档工作能够高效、科学进行，就要求在采集档案资料的过程中，等级医院评审机构就要监督好档案资料准备工作和材料流程，对档案资料的规范化采集流程进行全程控制，以此来提升档案资料的可靠性和真实性，并确保档案资料的内容丰富。在材料归档的管理过程中，需要制订详细、明确、科学的材料管理标准，给相关工作人员提供导向。在筛选档案材料的过程中，也要加强对档案质量的控制，对归档资料要做好标记，并制作便捷、科学的索引目录，档案资料要实时同步到评审目录内，这样才能全面提升档案归档水平，为后续的评审工作奠定良好基础。

3.档案编研与评审需求相结合

档案编研一定要结合评审的需求，要定期建立相关的档案内容，按照编研要求来及时补充和求证，让档案内容更加全面，有效弥补其不足。档案编研的过程要严格按照等级医院的评审要求来展开，把档案的价值全面挖掘出来，给后续的评审工作提供参照。从评审的角度来看，医院的档案资料具有一定的滞后性，会影响具有潜在价值档案的发掘，并且由于涉及的部门比较多、范围比较广，很可能会导致汇编的材料不够全面，这时档案资料的可利用性就会受到影响。针对这种情况，就要求档案编研要从全局角度出发，结合评审的具体要求来筛选具有价值的档案材料，并进行深度解析，提升档案管理的效率。

4.加强评审资料档案管理

加强评审资料档案管理，严格按照鉴定、整理和归档的流程来开展工作，按照等级医院的实际需求来有效取舍内容。确保档案体系分类的科学性、合理性，完善评审资料管理流程，以此来全面提升管理效率。另外，管理机构要发挥监督作用，做好台账资料的转化、移交工作。增强档案管理意识，以等级评审为目标来开展档案管理工作。医院领导要高度重视档案管理工作，并将档案管理纳入常规议程中，让工作人员熟悉并执行《档案法》的相关规定来开展工作。

要规范评审材料的搜集，可以根据岗位的工作性质来设立不同的档案管理小组，如保健、医疗、行政以及护理等，然后明确管理职责，做好档案资料的收集、利用和指导等，将评审的理念融入日常工作中。相关负责人要按照评审材料的建设规划来确定评审材料定期检查的计划，以此来保障各项工作都能够有效执行和落实。评审材料要做好细化、分类，并确定评审细则。对搜集到的材料要及时跟踪，以等级评审标准为指导来开展档案的收集、管理工作。相关管理人员一定要深刻认识到档案管理是等级评审的重要内容，坚持“以评促管，以评促健”原则，以等级评审标准不断对档案管理工作进行优化、改进。

五、结语

随着现代化医院建设的不断开展，医院评审标准也在与时俱进，不断变化。2020年底，国家卫健委发布了《三级医院评审标准（2020版）》，新版标准评审模式发生了根本转变，“由主观定性为主，向客觀定量为主转变”。旧评审模式更多以现场检查、主观定性和集中检查为主，新的评审模式主要是以日常行为、客观指标和定量评价为主，辅以现场检查，是定性与定量相结合方式。在此形式下，要求医院管理者，尤其是档案管理者，必须重视医院日常运行数据的收集、质控、比对，对数据档案资料的管理必须精确、及时，并对数据进行深入分析，以向医院决策层提供有效支撑。这对信息化支撑下的档案数据管理者提出了更高要求。档案管理者，应该适应新标准，正确对待自己岗位的特殊性，履行好自己的职责，不断提升和总结自身的专业能力，为推动医院的进一步发展助力。

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（作者单位：1.山东省乳山市人民医院;2.山东省乳山市中医院政工科）

作者简介：左效波（1982-），男，汉族，山东淄博人，本科，馆员，研究方向：档案管理;宋剑（1983-），女，汉族，山东威海人，本科，馆员，研究方向：档案管理。