广东探路“外科药学”

文/本刊记者 刘文生

外科药学解决外科中内科医生不足的问题，从而成为沟通内、外科医师的重要桥梁。

外科药学，一个崭新的概念，正在被越来越多的医疗机构接受。

2015年，广东省药学会首先提出“外科药师”的概念。2017年，药品零差率政策全面实施后，加快药学服务转型成为医院工作的重点，广东省药学会于次年发布《关于推动设立外科药师岗位的通知》，呼吁设立“外科药师”。随后，中山大学孙逸仙纪念医院（以下简称“孙逸仙纪念医院”）、广东省人民医院、广州医科大学附属第二医院、广州医科大学附属第一医院、中山大学附属第六医院、中山大学附属肿瘤医院、暨南大学附属第一医院、广东药科大学附属第一医院等医院陆续设立了外科药师岗位。

随着岗位的确立和外科药师队伍的逐步壮大，加强外科药师培训成为当务之急。广东省于2020年10月启动了“外科药师”培训，首批培训51名学员。然而，行业尚未形成一套系统的、完整的外科药师知识体系。广东省药学会遂提出要构建外科药师的知识体系，并将之称为“外科药学（surgical pharmacy）”，为外科药师培训及工作规范化、专业化开展提供支撑。

聚焦药物治疗管理

作为外科药师的推动者和探索者，孙逸仙纪念医院药学部主任伍俊妍对外科药师的背景、概念及意义有着深刻的认识。她表示，相比内科而言，外科医生更专注于手术本身，然而围手术期患者有特殊的病理生理特点，涉及全身各个器官、系统，应激反应中各个系统相互联系、相互制约且变化复杂，临床要综合考虑患者在围术期的各种病理生理情况进行药物治疗管理。在这样的背景下，外科药学概念应运而生。

“外科药学是研究围手术期患者特殊用药特点，寻找最适合围手术期患者药物治疗方案，解决围手术期患者药物相关问题，以改善围手术期患者临床结局的学科。”伍俊妍表示，与美国卫生系统药师协会提出的外科药学服务内容不同的是，外科药师除完成药品管控、合理用药指导、参与制定质量与安全措施等工作外，还应重点关注围手术期的药物治疗管理。

药物治疗管理包括围手术期患者的预防感染、血栓、镇痛、临床营养、血糖、血压和液体管理的药物治疗，以及糖皮质激素的使用、特殊药物的管理、处方精简、易被不合理使用的药物的管理等，解决外科中内科医生不足的问题，从而成为沟通内、外科医师的重要桥梁。

事实上，加强临床药师队伍建设、强化药师在临床工作中的价值，是近年来国家和行业层面所着力强调和推动的。国家卫生健康委《关于加快药学服务高质量发展的意见》指出，要逐步实现药学服务全覆盖，临床药师为门诊和住院患者提供个性化的合理用药指导，针对疑难感染性疾病、恶性肿瘤等疑难复杂疾病，要有临床药师参与药物治疗和会诊，提供多学科诊疗服务。

广东省药学会也发布《药师与医师抗栓治疗协议推荐文本》《临床药师术后疼痛管理指引》《肠内营养临床药学共识》《肠外营养临床药学共识》《围手术期血糖管理医-药专家共识》《围手术期血压管理医-药专家共识》等多个共识，促进围手术期药物治疗管理。

1 加速康复外科的兴起，为外科医师和外科药学的发展提供了契机。

2 外科药师工作流程。

目前，药师在抗菌药物的合理使用方面起着重要的作用，广东省药学会认为，可将负责围手术期抗菌药物合理使用的药师培训成为外科药师。同时，出院患者可同样采用药物治疗管理模式，在药学门诊由外科药师进行随访，解放外科医生，让其专心于其他手术。

助力加速康复外科

加速康复外科的兴起，为外科医师和外科药学的发展提供了契机。

加速康复外科（ERAS）的理念是采用一系列有循证医学证据的围手术期处理优化措施，减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复的目的。EARS要求组成以患者为中心的多学科团队，成员包括医生、药师、护士、康复师、营养师等。其中，与药物治疗相关的要素包含了预防感染抗菌药物方案、预防静脉血栓方案、围手术期镇痛方案、营养支持、围手术期血糖管理、围手术期液体管理、术后恶心呕吐防治等。

多项国内外研究表明，药师参与外科工作可减少围手术期并发症的发生率、缩短住院天数、提高患者用药依从性、提高ERAS路径的正确执行率。

伍俊妍从围手术期抗菌药物管理、抗栓治疗管理、疼痛管理、营养管理、血糖管理、血压管理等方面介绍了外科医师的积极作用。

如围手术期预防性应用抗菌药物管理中，药师根据患者手术切口类别、手术创伤程度、手术持续时间、感染发生机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据和经济学评估等因素，对是否需要预防性应用抗菌药物进行综合判断，综合考虑适宜的抗菌药物品种、制定合适的给药方案。

面对手术的各种出血风险，外科药师充分权衡患者出血和血栓形成的风险，采取适当的药物治疗方案；外科药师参与围术期疼痛患者的疼痛评估和健康教育、协助医生制定镇痛方案并监测镇痛方案的疗效，有助于降低患者术后并发症的发生率、缩短术后住院时间，减少医疗费用；围手术期良好的血糖控制对于改善患者的预后具有十分重要的意义，外科药师科结合手术类型和患者情况，制定个体化血糖控制目标、治疗方案及血糖监测计划，加强对围手术期血糖的管理；围手术期血压波动直接影响患者预后，外科药师可根据患者的疾病程度、手术类型及手术时间等制定个体化血压控制目标及药物治疗方案，以达到良好的围手术期血压管理目标。

“外科药师是外科和内科沟通的桥梁，外科药学则是保障整个围手术期药物治疗安全的基石。”伍俊妍表示，外科药学体系的构建，将为临床药师提供一个系统的、连贯的、全面的外科药师知识体系，有助于临床药师快速融入外科药师的角色，帮助医院更好地开设外科药师岗位，并迅速弥补外科医生中内科医生缺乏的不足，提高患者围手术期药物治疗的安全性。