完全性川崎病患儿血清25-羟基维生素D水平检测对预测IVIG抵抗的价值研究

黄君华，崔自明，张书婉，祝撷英，曹三成（.西安医学院医学技术学院，西安 700；.解放军总医院京东医疗区光明桥门诊部，北京 0006；.西安市儿童医院检验科，西安 7000）

川崎病（Kawasaki disease,KD）是一种以全身中等血管炎为特征的儿科疾病，好发于5 岁以下儿童且发病率逐年升高[1-2]。冠状动脉病变（coronary artery lesion,CAL）是KD 的主要并发症；未经治疗者CAL 发生率达20%～40%，已成为儿童后天性心脏病的主要原因，而及时接受静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobubin,IVIG）治疗的患儿CAL 的发生率明显下降[3]。然而部分患儿对IVIG 治疗抵抗且发生CAL 的危险性更高[4]，因此，早期预测IVIG抵抗并及时调整治疗方案对降低CAL 发生至关重要。尽管目前已有多种IVIG抵抗预测体系，但这些体系敏感度和特异度不足且同一预测系统在不同人群中的预测效能差别较大[5]，因此将新的检测指标纳入预测体系对于提高预测IVIG抵抗的敏感度和特异度十分必要。

血清25羟基维生素D[25-(OH)D]对人体心血管系统有重要的调节功能，是一种很有前景的儿童心血管疾病标志物[6]，具有预测KD-IVIG抵抗的潜力。有研究发现KD 血清25-(OH)D 明显下降且发生CAL 者更低[7]；IVIG抵抗者血清25-(OH)D 也减低[8]。然而另有研究发现KD 血清25-(OH)D 较正常对照升高且发生CAL 者更高[9]，可见不同研究间呈现差异甚至相反的结果。因此，为进一步探讨25-(OH)D 与KD-IVIG抵抗的关系，本研究首先分析了一个自然年（2018年）中确诊为完全型川崎病（complete Kawasaki disease,CKD）患儿的血清25-(OH)D 情况并确定其预测IVIG抵抗的cut-off值，然后用另一自然年（2019年）的CKD 检验其预测效能，以期为血清25-(OH)D 预测KD-IVIG抵抗提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 本研究以2018年全年（2018年1月1日～12月31日）西安市儿童医院收治的105例确诊的CKD 患儿为研究对象，其中男性55 例，女性50 例，平均年龄34月龄；105 例患儿中14 例（13.3%）发生IVIG抵抗，91 例对IVIG 治疗敏感，抵抗组和敏感组性别比例与月龄比较差异无统计学意义（χ2=0.037，-0.34，P=0.848，0.734）。选取同期健康体检儿童45 例作为对照组，其中男性25 例，女性20 例，平均年龄35月龄，对照组与CKD 组间性别比例和平均月龄比较差异均无统计学意义（χ2=0.128，-0.637，P=0.721，0.524）。以2019年全年（2019年1月1日至2019年12月31日）我院收治的CKD 患儿检验血清25-(OH)D预测IVIG抵抗的价值。不完全型川崎病（incomplete Kawasaki disease,IKD）和复发型KD 未纳入本研究。CKD 诊断标准参照美国心脏学会标准[10]：发热5天以上且具有以下5 种临床表现中至少4 种，同时排除其他疾病：①球结膜充血；②皮疹；③非化脓性颈淋巴结肿；④口唇充血、皲裂或草莓舌或口腔黏膜弥漫性充血；⑤手足硬性水肿或急性期掌跖红斑；恢复期指趾末端脱皮。IVIG抵抗标准为IVIG治疗36 h 后体温未降低（≥38℃）或给药2～7 天后再次发热并符合1 项KD 临床表现者，排除继发感染。

1.2 仪器与试剂 促凝管（江苏康健），Cobas 601全自动电化学发光免疫分析系统（德国罗氏）。

1.3 方法 所有患儿在入院当天用药前抽取外周静脉血3ml 于促凝管，1 200×g 离心10min 分离血清；采用电化学发光法测定血清25-(OH)D 浓度，操作严格按照SOP 说明进行。

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS22.0 统计软件完成。样本特征用中位数（四分位数）表示。CKD 组与对照组及IVIG抵抗组与IVIG 敏感组之间年龄和血清25-(OH)D 浓度的比较采用MannwhitneyU检验；各组间性别分布比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同组间血清25-(OH)D 浓度比较 健康对照组血清25-(OH)D水平[36.1（29.3～46.2）ng/ml]高于CKD 组[25.2（18.9～33.1）ng/ml]，差异有统计学意义（Z=-4.823,P＜0.001）；IVIG抵抗组[18.1（16.4～21.8）ng/ml]低于IVIG 敏感组[27.2（20.4～34.7）ng/ml]，差异有统计学意义（Z=-3.700,P＜0.001），说明CKD 患儿尤其是发生IVIG抵抗者处于低水平血清25-(OH)D 状态，表明血清25-(OH)D 浓度与KD-IVIG抵抗有关。

2.2 血清25-(OH)D 预测IVIG抵抗的ROC 曲线 见图1。由于IVIG抵抗的CKD 患儿血清25-(OH)D水平低于IVIG 敏感组，因此我们进一步评价25-(OH)D 预测IVIG抵抗的价值。通过SPSS 软件绘制ROC 曲线后发现，曲线下面积（AUC）为0.818，25-(OH)D 在25.17ng/ml 时尤登指数（Youden index）最大（为0.473），此时其预测敏感度和特异度分别为88.6%和58.7%。

图1 血清25-(OH)D 预测KD-IVIG抵抗的ROC 曲线

2.3 血清25-(OH)D 浓度cut-off值预测IVIG抵抗的效能检验 见表1。我院2019年全年共诊断CKD 患者119 例，其中IVIG抵抗者16 例（13.4%）以25.17ng/ml 为cut-off值时预测CKD-IVIG抵抗的敏感度为81.2%，特异度为62.1%，阳性预测值25.0%，阴性预测值95.5%，诊断准确度64.7%；可见阴性预测值很高，表明定量检测CKD 患者血清25-(OH)D 浓度有助于排除IVIG抵抗。

表1 血清25-(OH)D 预测IVIG抵抗与临床判定结果比较

3 讨论

KD 是一种常见的儿科急性发热性疾病，在全球范围内均有报道，尤好发于东亚地区，其中我国是KD 高发区域；全身性血管炎是KD 的显著特征且常导致CAL，给患儿及其家庭带来沉重经济和心理负担。尽管经过多年研究人们已对KD 有了深入了解，但其病因和发病机制至今不明[11]，因此导致治疗方面主要靠IVIG 冲击疗法。IVIG 在KD 中的广泛使用极大降低了CAL 的发生率，然而部分患儿对IVIG 治疗抵抗，使得这部分患儿需二次应用IVIG 或其他药物以降低CAL 的发生，因此预测KD 患者是否会发生IVIG抵抗对后续治疗和预后至关重要。目前国内外已有多种IVIG抵抗的预测体系，但这些体系的敏感度和特异度均不理想且具有地域性。需要指出的是，这些体系所纳入的指标多为人口学特征、临床表现及实验室常见检测参数等，因此纳入新的指标将有利于提高预测体系的敏感度和特异度。维生素D 除参与人体钙磷代谢外，其抗炎作用也越来越受到关注；研究发现维生素D 缺乏或不足可导致感染等疾病的发生，补充维生素D 或维生素D 受体激动剂可以降低某些疾病的感染发生率[12]。近年来，人们逐渐注意到维生素D 与川崎病的关系[13]。有研究发现患KD 儿童较未患KD 者补充维生素D 的时间更短[14]。且KD 患儿维生素D水平与冠状动脉瘤的发生呈负相关[7]，说明低浓度维生素D 可能与KD 预后有关。本研究发现KD 组血清25-(OH)D水平低于健康对照组，这与STAGI等[7]和张远达等[15]的研究一致。而CHEN 等[9]的研究发现KD 儿童血清25-(OH)D 浓度却高于健康儿童。可见不同研究呈现差异，提示我们需更多的研究来阐明KD 与维生素D 的相关性。

一项回顾性研究发现低水平25-(OH)D 与KDIVIG抵抗有关[8]，本研究有相似的发现：即IVIG抵抗的KD 患儿血清25-(OH)D 浓度低于IVIG 敏感者，这与张远达等[15]的研究也一致，说明体内低水平的25-(OH)D 可能是KD 发生IVIG抵抗的危险因素之一，然而其具体机制仍需进一步阐明。值得注意的是，目前已有多个研究报道了25-(OH)D 与川崎病CAL 的关系。如CHEN 等[9]以血清25-(OH)D3浓度预测CAL 的发生；王策等[16]的研究认为较低的血清维生素D水平是KD-CAL 发生的独立危险因素。多数报道认为KD 患儿血清维生素D水平降低且降低幅度越大越有可能发生CAL，但也有研究认为维生素D水平升高者发生CAL可能性更高。考虑到人体内维生素D 的水平受多种因素影响（如饮食、季节、户外活动等），且在大多数研究中未给出纳入对象相关影响因素的情况，因此血清25-(OH)D水平与KD 的关系仍需进一步探讨。本研究连续纳入两年共224 例KD 患儿，样本量较大且最大程度排除了季节等因素对体内25-(OH)D 含量的影响，有利于我们进一步认识KD-IVIG抵抗与25-(OH)D 的关系。

目前测定外周血中的总25-(OH)D 是衡量人体维生素D水平的常用方法。然而在定量检测人体维生素D 浓度方面，不同的研究差异较大。本研究中KD 患儿血清25-(OH)D水平（25.2ng/ml）高于STAGI 的研究（9.17ng/ml），而与张远达等[15]的结果（22ng/ml）相近。健康儿童血清25-(OH)D水平（36.1ng/ml）高于STAGI 等[7]的结果（23.3ng/ml），较张远达等[15]的结果（40ng/ml）略低。另外，IVIG抵抗组血清维生素D 浓度在不同的研究中也不同。上述结果的差异可能与人种和地区有关，也可能与样本量、采样季节、样本纳入的时间跨度及检测方法有关系。值得一提的是，上述研究均是使用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清25-(OH)D浓度，本研究应用电化学发光法检测，较ELISA 法更加稳定准确，不同的检测方法是否会导致结果不一致需要进一步研究。

本研究通过绘制ROC 曲线考查血清25-(OH)D 预测IVIG抵抗的能力，发现AUC 为0.818，25-(OH)D 在25.17ng/ml 时尤登指数最大，此时血清25-(OH)D 预测KD-IVIG抵抗的敏感度为88.6%，特异度为58.7%。可见血清维生素D 在预测IVIG抵抗时有很好的敏感度，但特异度不高，提示25-(OH)D 对IVIG抵抗的排除能力高于其确诊能力，当血清25-(OH)D 浓度高于25.17ng/ml 则其发生IVIG抵抗的风险较低。为进一步检验该cutoff值在实际应用中的效果，本研究比较了一个自然年（2019年）中临床诊断IVIG抵抗与该cut-off值确定为IVIG抵抗的差异，发现在临床实践中以血清25-(OH)D 浓度＜25.17ng/ml 判定IVIG抵抗的敏感度和特异度分别为81.2%和62.1%，与ROC 曲线所得结果（敏感度88.6%，特异度58.7%）相近；其阴性预测值（95.5%）高于阳性预测值（25%），表明定量检测KD 患者血清25-(OH)D 浓度更有助于排除IVIG抵抗。本课题组前期利用常规检测指标建立了针对本地区的IVIG抵抗预测体系[17]，该体系的预测敏感度和特异度均为75%，与本研究相比，敏感度不足但特异度高，提示我们将维生素D纳入预测体系可以与常规指标相互补充，进一步提升预测体系的整体效能，这也是本课题组后续的研究方向。

另外，作为一种人体必不可少的营养素，血清维生素D 的参考范围对人们探究其作用十分重要。美国营养学会认为血清25-(OH)D ≤20 ng/ml 时为“维生素D不足”而≤12 ng/ml为“维生素D缺乏”[18]。然而多数临床实验室以30～50ng/ml 为儿童血清维生素D 的参考范围，血清25-(OH)D ≤30ng/ml 时定义为“维生素D 不足”而≤15ng/ml 为“维生素D 缺乏”[19]。王策等[16]以≤15ng/ml 为“维生素D 缺乏”标准，发现KD 患儿中维生素D 缺乏者占28%。本研究健康对照组中大多数（40/45）血清25-(OH)D在参考范围内，而88%的KD 患儿和所有IVIG抵抗者低于30ng/ml，为“维生素D 不足”状态。然而这种“维生素D 不足”状态是在KD 发病之前就存在还是KD 发病后所导致的仍需要进一步研究。

川崎病分为CKD 和IKD，二者临床特点多有不同，前者的临床表现较后者更为严重且发生CAL和IVIG抵抗的概率更高[16]。本研究以发病率高且相对易诊断的CKD 为研究对象，排除了不易诊断、可能与其他儿科疾病相混淆的IKD，可以便于我们更好地认识维生素D 与川崎病的关系。

综上所述，预测IVIG抵抗在临床实践中十分重要，虽然目前国内外已有多种KD-IVIG抵抗预测体系[5,17]，但均没有纳入血清25(OH)D 浓度这一指标。本研究发现KD 患儿血清25-(OH)D 浓度降低且IVIG抵抗者下降更明显；血清25-(OH)D 浓度高于25.17ng/ml 时KD 患儿发生IVIG抵抗的可能性较低。本研究结果表明血清25-(OH)D 浓度对预测IVIG抵抗有很好的价值，为血清25-(OH)D 纳入IVIG抵抗预测体系提供了证据支持。