超声评估手腕部肌腱断裂修复术后患指功能的价值

蒲大容 王 冬 张 勇

手腕部肌腱断裂修复的目的是恢复手指功能，然而一部分患者术后患指活动仍明显受限，严重影响其工作及生活。分析引起患指功能障碍的原因并进行针对性的干预对恢复手指功能显得尤为重要。高频超声具有较高的软组织分辨率，可进行动态扫查，适用于肌肉肌腱的评估。本研究应用高频超声观察肌腱修复术后声像图特点，探讨其在患指活动受限病因分析及治疗指导中的价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年1月至2020年2月在我院就诊的因手腕部肌腱断裂修复术后仍有不同程度患指功能障碍患者52例，男15例，女37例，年龄11～63岁，平均（37.4±10.6）岁。其中手指屈肌腱障碍45根，伸肌腱障碍38根。检查时间为术后7～25周，平均（17.1±4.9）周。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用日立HI VISION Preirus、Ascendus彩色多普勒超声诊断仪，EUP-L74M线阵探头，频率13 MHz；EUP-L75线阵探头，频率18 MHz。调节探测深度和增益至合适。患者取坐位，充分暴露检查部位，对肌腱进行横向和纵向扫查，观察肌腱内部及周围组织回声特点，记录瘢痕范围；嘱患者主动活动手指，检测肌腱滑动度，具体测量方法：在声像图中于手术吻合部位寻找一较明显的标准点，测量静息状态和最大活动手指时该点的移动距离即肌腱滑动度，见图1。根据超声表现将肌腱修复术后两断端连接分为腱性连接、瘢痕连接和再离断［1］。

图1 肌腱滑动度测量示意图（患者女，52岁，TAM评估差，超声表现为瘢痕连接）

2.临床评估手指活动度：采用美国手外科学会推荐的手指总主动活动度（total active movement，TAM）系统评估患指功能，TAM=［（掌指关节主动屈曲度+近端指间关节主动屈曲度+远端指间关节主动屈曲度）-（掌指关节伸直受限度+近端指间关节伸直受限度+远端指间关节伸直受限度）］/260×100%，并与健侧对比，分为优（活动范围正常），良（TAM＞健侧的75%），可（TAM为健侧的50%～75%），差（TAM≤健侧的50%）［2-3］。

3.临床治疗：根据超声评估结果，结合患者意愿采取系统康复治疗或手术，并于治疗后复查超声，行TAM评估。

结 果

一、超声检查结果

1.腱性连接9根，超声表现为局部肌腱稍膨大，断端间可见腱纤维结构，肌腱周围未见明显异常回声，肌腱与腱周组织相对滑动好，其中8根TAM评估良，肌腱滑动度为（19.9±2.2）mm；1根TAM评估可，肌腱滑动度17.8 mm，该患者为食指伸肌腱损伤，因受伤部位疼痛剧烈而不愿主动活动，超声检查发现损伤局部指骨连续性中断，提示合并指骨骨折（图2A）。

图2 指骨骨折患者（男，11岁）治疗前后声像图（箭头示骨折部位）

2.瘢痕连接65根，超声表现为肌腱呈梭形膨大，断端局部及周围软组织内均出现不规则低回声区，根据TAM评估和肌腱滑动情况分为：①TAM评估可的28根肌腱，瘢痕厚度为（4.2±1.3）mm，瘢痕与周围软组织分界欠清，肌腱活动受限，肌腱滑动度为7.9～22.4 mm，平均（14.1±3.4）mm；②TAM评估差的35根肌腱，瘢痕厚度（6.1±1.0）mm，肌腱活动明显受限，肌腱滑动度为0～13.3 mm，平均（4.3±3.7）mm，其中13根肌腱除与周围软组织无明显滑动外，与其深面的指骨间亦无明显相对运动（图3）；③TAM评估良的2根肌腱，瘢痕厚度分别为7.8 mm和3.1 mm，肌腱滑动度分别为15.1 mm和18.6 mm；前者为腕部伸肌支持带近端的指伸肌腱损伤，当握拳时，肌腱内瘢痕受阻于腕背部伸肌支持带，导致不能完全握拳（图4）；后者为环指深屈肌腱损伤，弯曲手指时瘢痕近端肌腱出现皱缩，会出现屈指卡顿现象（图5）。

图3 左中指屈肌腱损伤患者（女，43岁）声像图示局部可见瘢痕形成（箭头示）

图4 左腕部指伸肌腱损伤患者（女，45岁）声像图示肌腱运动受阻（箭头示肌腱内瘢痕）

图5 右环指深屈肌腱损伤患者（女，55岁）声像图（箭头示肌腱内瘢痕）

3.再离断9根，TAM评估均为差，超声表现为肌腱连续性中断，断端回缩增厚，超声明确断端位置并于体表标记，断端间可见不规则低回声区（图6）。

图6 右食指屈肌腱再断裂患者（男，37岁）声像图示两断端回缩（箭头示），近端断端可见缝线回声（空心三角形示）

二、超声指导临床治疗及疗效评估

10根TAM评估良的肌腱未行进一步治疗；73根肌腱在超声指导临床治疗前后TAM评估结果见表1。

表1 治疗前后TAM评估结果根

1.8根单纯腱性连接肌腱由于患指功能得到大部分恢复未采取进一步治疗措施。1根腱性连接肌腱因合并骨折采取包括磁疗在内的综合康复治疗，治疗3个月后患指疼痛明显减轻，TAM评估良，超声复查局部指骨缺损明显好转（图2B）。

2.63根瘢痕连接并粘连肌腱首先采取康复治疗，治疗后3根单纯与软组织粘连和11根合并指骨粘连肌腱主动活动无明显改善但被动运动接近正常，进一步行粘连松解术；治疗后复查TAM，评估优1根，良27根，可25根，差10根。2根瘢痕连接但TAM评估良的肌腱未行进一步治疗。

3.9根再离断肌腱行二次手术修复，术后于超声指导下采取综合康复治疗；复查TAM评估优1根，良5根，可1根，差2根。

讨 论

恢复患指功能是手腕部肌腱损伤后治疗的主要目的，然而一部分患者虽经过系统的手术和康复治疗，患指功能仍明显受限。高频超声可评估肌肉肌腱病变，分析活动受限病因并指导治疗［4-5］。腱性连接是肌腱修复术后常见的连接方式，超声表现为局部肌腱稍膨大，可见纤维结构［6］。本研究中8例腱性连接患者TAM评估良，提示腱性连接对患指活动无明显影响，这部分患者由于手指功能得到大部分恢复未采取进一步治疗措施。但有1根腱性连接肌腱因合并骨折疼痛剧烈而不愿活动手指，针对骨折采取包括磁疗在内的综合康复治疗后，患指疼痛明显减轻，复查TAM评估良。因此，对于腱性连接而手指活动明显受限的患者需仔细扫查，寻找引起手指活动障碍的病因。

瘢痕形成是肌腱修复术后较为严重的并发症之一，本研究中TAM评估可和差的肌腱中86%（63/73）为瘢痕连接。高频超声不仅能清晰地显示局部瘢痕形成的不规则低回声区，还能在动态情况下观察肌腱滑动情况［7-9］。瘢痕连接中TAM评估为可和差的肌腱分别为28根和35根，肌腱滑动度分别为（14.1±3.4）mm和（4.3±3.7）mm，说明肌腱与周围组织严重粘连，与以往研究［2，7］结果一致。组织学上损伤局部肌腱内大量胶原纤维沉积并与周围组织增生的纤维交织在一起，从而影响了肌腱的滑动，导致患指活动受限［10］。除与软组织粘连外，本研究中有13根肌腱同时合并指骨粘连，在后续的治疗中，单纯与软组织粘连者通过康复治疗后大部分手指功能得到改善，而合并与指骨粘连者85%（11/13）行粘连松解术，提示超声检查可对不同粘连肌腱进行诊断从而为临床治疗提供参考。此外，并非所有瘢痕连接均因粘连引起活动障碍，本研究中有2根肌腱分别为肌腱松弛、瘢痕引起肌腱通过骨纤维管道时受阻，TAM评估均为良，手指活动轻度受限，在超声检查明确病因后，结合二次手术风险评估未采取进一步治疗措施。肌腱修复术后再断裂常见于术后过早锻炼或过度锻炼的患者，超声表现为肌腱连续性中断，断端回缩增厚［1］。本研究中9根再离断肌腱经超声诊断并于术前标注断端回缩部位，患者行二次手术修复后于超声指导下积极进行康复治疗，患指功能均得到良好恢复。

本研究的局限性：①对瘢痕连接合并软组织粘连和指骨粘连者治疗方案大致相同，对于不同治疗方案对两者预后的影响有待进一步研究；②样本量较小，且大部分治疗后患指功能得到改善者仅进行了临床TAM评估，未行超声评估，待以后加大样本量进一步深入探讨。

综上所述，手腕部肌腱损伤修复术后肌腱的连接方式多样，包括腱性连接、瘢痕连接和再离断。而引起患指活动障碍的原因复杂，主要为瘢痕连接合并粘连，其次有肌腱再断裂、肌腱松弛及合并骨折等。高频超声可对上述原因做出鉴别诊断，对进一步选择治疗方案有重要指导价值。